Инфекционное заболевание шигеллез

Шигеллез это инфекционное заболевание, передающееся фекально-оральным путем и вызываемое бактериями из рода Shigella. Основные проявления болезни связаны с поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Проявляется клинически синдромом интоксикации, схваткообразными болями в животе, частым жидким стулом с примесями слизи и крови, а также сопровождается тенезмами.

Тенезмы это болезненные позывы к дефекации. Обратим внимание, что в большинстве случаев тенезмы – только позывы.

Справочно. Шигеллез в последние десятилетия претерпел существенные изменения и теперь чаще называется дизентерией.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в середине 1960-х годов в 113 странах годовой уровень заболеваемости составлял около 160 тыс. случаев. Однако эти официальные данные были недооценены: дизентерия ежегодно поражает миллионы людей, часть из которых переносит болезнь легко, без обращения к врачам, что приводит к недооценке и отсутствию квалифицированной медицинской помощи.

Примерно 60% случаев дизентерии и 61% смертей, связанных с ней, наблюдаются у детей до 5 лет. В развивающихся странах заболеваемость в 20 раз выше, чем в развитых.

S. dysenteriae вызывает около 30% всех инфекций, летальность при инфекции этим типом может достигать 30%. Пациенты с недостаточным питанием подвержены большему риску осложнений.

Справочно. У детей с недостаточным питанием шигеллезная инфекция часто приводит к порочному кругу, ослабляя питательный статус и приводя к замедлению роста и развития.

Содержание

Шигеллез что это

Шигеллез это острое заразное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella и передающееся через фекально-оральный путь. Для заболевания допустимы другие названия — бактериальная дизентерия, shigellosis, dysenteria.

Эпидемиология шигеллеза

Передача инфекции от человека (больного, носителя или человека с бессимптомной формой) является широко распространенным явлением в случае антропоноза (повсеместное распространение только среди людей).

Минимальная инфекционная доза бактерии Григорьева-Шига составляет 10 микробных клеток на 1 грамм материала, для Флекснера — 102 бактерии, а для Зонне — от 107.

Долгое время в Российской Федерации преобладали случаи заражения шигеллой Флекснера 2а, однако в настоящее время из-за широкого развития туризма ни одна форма не преобладает.

Тем не менее, в странах Северного полушария, таких как Россия, с богатой историей производства и потребления молочных продуктов, наблюдается высокий уровень заболеваемости шигеллезом Зонне.

Это заболевание, которое трудно контролировать санитарно-гигиеническими методами, получило название «болезни цивилизации», так как способно вызывать вспышки заболевания в современных предприятиях общественного питания, школах, военных подразделениях и среди гомосексуалистов.

Механизм передачи инфекции в основном фекально-оральный (пищевой, водный, контактный). Некоторые из них включают:

Григорьева-Шига (контактный);
Зонне (через молоко и молочные продукты);
Флекснера (водный);
Дизентерия (пищевой).

Шигеллы идентифицируются на основе их биохимических и антигенных свойств, включая О-антигены. В результате этого они делятся на четыре серогруппы:

Серогруппа A включает S. dysenteriae (15 серотипов, включая S. dysenteriae серотип 1, известный как шигеллы Григорьева-Шиги, которые вырабатывают Шигу-токсин, и S. dysenteriae серотип 2, известный как шигеллы Штуцера-Шмитца, а также серотипы 3-7, известные как шигеллы Ларджа-Сакса);
Серогруппа B включает S. flexneri (8 серотипов, включая S. flexneri серотипы 1-6, известные как S. newcastle, а также 9 подсеротипов);
Серогруппа C включает S. boydii (19 серотипов);
Серогруппа D представлена S. sonnei (серологически однородный).

Работники в области питания и водоснабжения представляют наибольшую опасность для распространения инфекции. Больные заразны с момента начала болезни (конца инкубационного периода) и до трех недель после.

Иммунитет к этим инфекциям недолговечен и специфичен (вызывается только к одному типу серотипа, вызвавшего болезнь).

Все виды шигелл устойчивы к действию внешних факторов. На зараженных калом поверхностях они могут выживать до одного месяца, в почве и воде — несколько месяцев, а в пище — несколько недель.

Однако эти бактерии чувствительны к теплу и дезинфицирующим средствам. Под прямыми солнечными лучами или при нагревании до 60 градусов шигеллы могут погибнуть за 10 минут, а под воздействием дезинфицирующих средств — за 30 минут.

Справочно. Это означает, что продукты и предметы, зараженные шигеллами, легко подлежат дезинфекции.

Риск заражения зависит от возраста, общего состояния здоровья и дозы инфекции. Для возникновения инфекции часто достаточно 10-100 бактерий, особенно при низкой кислотности желудка.

Справочно. Наиболее уязвимыми к заражению являются дети до 5 лет и пожилые люди.

Половина зараженных случаев проходит в легкой форме из-за нормальной кислотности желудка и здоровой микрофлоры кишечника.

Патогенез шигеллеза

Шигеллы могут находиться в желудке до суток или даже дольше. Некоторые из них разлагаются здесь, выделяя эндотоксин. Остальные бактерии попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться и даже размножаться в течение нескольких суток.

После этого шигеллы перемещаются в более нижние участки кишечника, где также происходит их размножение в большем количестве, чем в тонкой кишке.

Справочно. Ключевым моментом в развитии инфекционного процесса при шигеллезе является способность шигелл к внутриклеточной инвазии.

Важное значение для защиты имеет состояние естественных факторов резистентности, особенно в местных областях (например, лизоцим и β-лизины слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки).

Вместе с гуморальными факторами (такими как бактерицидная активность, лизоцим, комплемент сыворотки крови) они реагируют на развитие инфекционного процесса на протяжении всего заболевания.

Неспецифическая резистентность в некоторой степени зависит от генетики, но также определяется возрастом пациента, качеством питания и наличием сопутствующих заболеваний.

Шигеллез симптомы

В большинстве случаев острый шигеллез проявляется через 2-5 дней после инфицирования.

Продолжительность заболевания может колебаться от нескольких дней до 3 месяцев, причем шигеллез, длительностью более 3 месяцев, считается хроническим.

Острый шигеллез колитический вариант

Этот вариант развития заболевания чаще всего встречается в клинической практике и характеризуется типичными признаками шигеллеза, особенно при серьезном и умеренном течении заболевания.

Справочно. Обычно заболевание начинается резко, некоторые пациенты могут испытывать кратковременный продромальный период, проявляющийся дискомфортом, легким ознобом, головной болью и слабостью.

После продромального периода (или на фоне полного здоровья) появляются характерные симптомы заболевания.

В первую очередь возникают схваткообразные боли в нижней части живота, обычно в левой подвздошной области, иногда боли могут быть разлитыми или иметь другое распределение (например, в эпигастральной, пупочной или правой подвздошной области).

Справочно. Особенностью болевого синдрома является его уменьшение или кратковременное улучшение после дефекации, с позывами к дефекации, возникающими одновременно с болью или позже.

Первоначально стул является нормальным, но постепенно его объем уменьшается, появляется слизь и кровь, и увеличивается частота дефекаций. В ходе болезни кал может перейти в так называемое ректальное плевание, состоящее из небольшого количества слизи и крови.

Дефекация может сопровождаться тенезмами — болями в прямой кишке, часто возникают ложные позывы. Примесь крови обычно незначительна (точечные или прожилочные кровяные включения).

При пальпации живота можно обнаружить спазм, иногда болезненность сигмовидной кишки и метеоризм. С первых дней болезни возникают признаки отравления: повышенная температура, слабость, головная боль, головокружение.

Возможны нарушения сердечно-сосудистой системы, связанные с симптомами отравления (экстрасистолия, систолический шум в верхушке сердца, приглушенные тонусы сердца, изменения АД и нарушения на электрокардиограмме, указывающие на глобальные изменения левого желудочка, перегрузку правых камер сердца).

Справочно. Длительность клинических симптомов при неосложненной форме острой шигеллезной инфекции — 5-10 дней.

У большинства пациентов сначала возвращается температура и исчезают признаки отравления, а затем нормализуется стул. Боли в животе могут сохраняться дольше.

Критерии тяжести заболевания острым шигеллезом:

выраженность признаков отравления;
поражение желудочно-кишечного тракта;
состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной системы;
характер поражения дистальной части толстой кишки.

Гастроэнтероколитический вариант острого шигеллеза

Характерные черты этого вида заболевания заключаются в том, что в начальной стадии оно напоминает псевдотуберкулез, а в процессе развития симптомы колита становятся более яркими и выходят на первый план.

Гастроэнтеритический вариант острого шигеллеза

Этот тип заболевания соответствует начальному периоду гастроэнтероколитического варианта по ходу его развития.

Справочно. Отличие заключается в том, что позднее симптомы энтероколита не являются доминирующими, и клинически этот вариант более похож на псевдотуберкулез.

При проведении ректороманоскопии обычно наблюдаются менее выраженные изменения.

Стертое течение острого шигеллеза

Характеризуется недлительными и слабовыраженными клиническими признаками (1-2 случая расстройства стула, кратковременные боли в животе) без симптомов интоксикации.

Диагностика таких случаев основывается на выявлении ректороманоскопических (обычно катаральных) изменений и выделении шигелл из испражнений.

Справочно. Затяжное течение острой шигеллезной инфекции указывает на то, что основные клинические симптомы либо не исчезают, либо возобновляются после кратковременного выздоровления в пределах 3 недель — 3 месяцев.

Бактерионосительство

К этой форме инфекционного процесса относятся случаи, когда на момент обследования и в течение предыдущих 3 месяцев отсутствуют клинические симптомы. При проведении ректороманоскопии и выделении шигелл из испражнений не обнаруживаются изменения на слизистой оболочке толстой кишки.

Бактерионосительство может быть реконвалесцентным (после перенесенного острого шигеллеза) и субклиническим, когда шигеллы обнаруживаются у людей, не имеющих клинических признаков и изменений на слизистой оболочке дистальной части толстой кишки.

Хронический шигеллез

Хроническое заболевание диагностируют, если патологический процесс длится более 3 месяцев.

Хронический шигеллез можно классифицировать на две формы — рецидивирующую и непрерывную. В случае рецидивирующей формы обострения сменяются периодами ремиссии.

Справочно. Обострения характеризуются клиническими симптомами, типичными для колитического или гастроэнтероколитического варианта острой шигеллезной инфекции, но без явной интоксикации.

При непрерывном течении наблюдается сохранение колитического синдрома, с сопутствующей гепатомегалией. При хроническом шигеллезе при ректороманоскопии обычно выявляются умеренные воспалительные и атрофические изменения.

Особенности шигеллеза Григорьева-Шиги

Протекает в основном тяжело, с острым началом, сильными спастическими болями в животе, ознобом и повышением температуры тела до 40 °C.

Первоначально стул имеет вид мясных помоев, но затем его объем уменьшается, появляется примесь крови и гноя. Пациенты также могут испытывать тенезмы. В некоторых случаях возможно развитие инфекционного токсического шока, сепсиса с наличием возбудителя в крови, а также развитие гемолитико-уремического синдрома.

Справочно. Гиповолемический шок может возникнуть при обильном поносе и раннем начале рвоты.

Осложнения шигеллеза

Гемолитико-уремический синдром может быть осложнением бактериальной дизентерии, вызванной S. dysenteriae типом 1 у детей. Если возникнет ГУС, он обычно развивается примерно через 7 дней (но может проявиться и через 3 недели) после начала первых симптомов шигеллеза, при прекращении диареи.

Справочно. Появление ГУС сигнализирует о заторможенности и снижении мочеотделения.

Возможно развитие бактериемии, особенно у детей младше 5 лет и у взрослых старше 65 лет с основным заболеванием.

Справочно. Тяжелые повреждения слизистой оболочки могут привести к развитию значительной анемии.

Пациенты, особенно с генотипом человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)-B27, могут развить реактивный артрит (воспаление суставов, конъюнктивит, уретрит) после перенесенного шигеллеза (и других кишечных инфекций).

Другие осложнения, такие как судороги у детей, миокардит и, редко, перфорация кишечника, хотя и редки, могут возникнуть.

Инфекция не становится хронической и не является причиной язвенного колита.

Диагностика шигеллеза

Диагноз шигеллеза можно поставить только при классическом протекании болезни с колитическими симптомами.

Если лабораторные тесты не подтверждают диагноз, используют ректороманоскопию для уточнения. Этот метод всегда показывает признаки колита (катарального, геморрагического или эрозивно-язвенного) с поражением слизистой оболочки дистальной части толстой кишки и возможным сфинктеритом.

Справочно. Гастроэнтеритический и гастроэнтероколитический варианты диагностируются только при подтверждении лабораторными анализами.

Самый надежный метод диагностики шигеллеза — выделение копрокультуры шигелл.

Для этого забирают частицы из испражнений со слизью и гноем (но без крови) или проводят анализ материала из прямой кишки.

Для посева используют различную питательную среду. Результаты анализа можно получить через 3-4 дня после начала заболевания.

Гемокультура может быть важна при шигеллезе Григорьева-Шиги.

Справочно. Также можно подтвердить диагноз с помощью серологических методов, включая стандартные эритроцитарные диагностикумы.

Нарастание антител в сыворотке спустя 7-10 дней является диагностическим признаком.

Дополнительными методами диагностики являются копрологическое исследование и инструментальные методы, такие как эндоскопия. УЗИ и рентгенологические методы используются для дифференциальной диагностики.

Для определения вида шигелл используют реакцию коагглютинации (РКоА).

Этот метод можно применить уже на второй день исследования, если на среде имеется достаточное количество лактозонегативных колоний. Для этого на типичную колонию шигелл добавляют каплю сенсибилизированного протеина А стафилококка, содержащего антитела против шигелл.

Затем чашку осторожно качают, и через 15 минут под микроскопом наблюдают образование агглютината.

Лечение шигеллеза

Для лечения шигеллеза применяют бактериофаг и антибиотики, которые назначаются после проведения антибиотикограммы. В случае развития дисбактериоза используют пробиотики для восстановления нормальной микрофлоры кишечника.

Дизфаг — дизентерийный поливалентный бактериофаг, представленный в жидкой форме, кислотоустойчивых таблетках и свечах. Он является стерильным фильтратом, содержащим фаголизаты шигелл S. flexneri типов 1, 2, 3, 4 и 6 и S. sonnei.

Дизфаг применяется внутрь или ректально для лечения больных бактериальной дизентерией с шестимесячного возраста, а также для санации реконвалесцентов (бактерионосителей) и предотвращения шигеллезной инфекции.

В легких случаях применяется симптоматическое лечение для восстановления водного баланса, а в тяжелых случаях — прописывают антибиотики. При этом необходимо учитывать результаты антибиотикограммы выделенных культур.

Среди наиболее эффективных антибиотиков являются:

фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин),
ампициллин,
тетрациклины,
цефалоспорины,
аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, тобрамицин, амикацин),
препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон, фурадонин, фурагин),
комбинированные сульфаниламиды, в частности котримоксазол.

Информация на всякий случай

Для лечения хронических форм дизентерии между обострениями применялась вакцина Чернохвостова, состоящая из инактивированных этанолом шигелл. Введение производится подкожно в подлопаточную область.

Еще одним методом является применение энтеральной живой вакцины (иммуноген), направленной на укрепление иммунитета и десенсибилизацию. В настоящее время эти лекарства практически не применяются, хотя ранее имели хорошие результаты.

При назначении лечения против шигеллеза необходимо учитывать следующее: В России S. flexneri и S. sonnei имеют устойчивость к цефотаксиму (96,6% и 94,2% соответственно), тетрациклину (97,7% и 92,8% соответственно), хлорамфениколу (93,2% и 50,7% соответственно), ампициллину (95,5% и 26,1% соответственно) и ампициллину/сульбактаму (95,5% и 23,2% соответственно).

Однако, они сохраняют чувствительность к ципрофлоксацину, норфлоксацину и налидиксовой кислоте.

Для нормализации нарушений флоры кишечника используют пробиотики, такие как бифидобактерин, колибактерин, бификол, бактисубтил и другие.

Госпитализация рекомендуется для пациентов с тяжелым течением заболевания, пожилых людей, детей до года и лиц с серьезными сопутствующими заболеваниями.

Справочно. Выписка из больницы производится после трехкратного отрицательного бактериологического анализа.

Прогноз и профилактика

С прогнозом в основном благоприятно, если нарушения острых форм дизентерии лечатся своевременно и комплексно, что редко приводит к хронизации процесса.

В некоторых случаях после выздоровления от инфекции могут остаться функциональные нарушения работы толстого кишечника (постдизентерийный колит).

Плановая специфическая профилактика шигеллезов не проводится. Однако, в случаях, когда существуют эпидемические показания (работа в бактериологических лабораториях, работа в общественном питании, поездки в регионы с высоким уровнем заболеваемости кишечной инфекции Зонне), применяется вакцина Шигеллвак.

Эта вакцина представляет собой раствор липополисахарида, извлеченного из культуры S. sonnei и очищенного физико-химическими методами.

После введения вакцинации через 2-3 недели человек становится невосприимчивым к инфекции на протяжении года. Препарат вводится однократно подкожно или внутримышечно, и возможна годовая повторная вакцинация.

Для экстренной профилактики дизентерии в очагах инфекции применяют дизентерийный бактериофаг.

Неспецифическая профилактика включает в себя своевременное выявление больных и носителей, соблюдение санитарно-гигиенических правил при обработке, хранении и распространении пищевых продуктов, контроль качества питьевой воды, личную гигиену, а также проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:
1. Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю. В. Лобзина. СПб., 2000. 1036 c.

2. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии / под ред. В. И. Лучшева, С. Н. Жарова. Ростов н/Д : Феникс, 2007. 342 с.

3. Утенкова Е.О., Любезнова О.Н., Носкова Е.В., Носкова В.В.//Особенности течения кишечных инфекций у пожилых пациентов/Успехи геронтологии. 2018. Т. 31. № 2. С. 246-249.

4. под ред. В.И. Покровского, М.Г. Твороговой, Г.А. Шипулина // Лабораторная диагностика инфекционных болезней: справочник / М.: Бином, 2014. 648 с.

5. Тагирова З.Г., Ахмедов Д.Р., Агаева Э.Н.//Уровень и динамика показателей неспецифической резистентности при шигеллезах/Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2015. № 4 (17). С. 45-49.

6. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae 1 [Electronic resource] / WHO. Mode of access: http://who.int. Date of access: 10.08.2014. 2005. 70 р.