Постоянно заложен нос? Возможно, это вазомоторный ринит

Вазомоторный ринит это распространенное хроническое заболевание носа, диагностируемое у значительной части населения (до 20%), причем число пациентов постоянно увеличивается.
Хронический ринит диагностируется при наличии как минимум двух носовых симптомов в течение часа каждый день, на протяжении 12 недель или более в течение года.
Справочно. Это заболевание существенно снижает качество жизни, вызывая проблемы со сном, ухудшение работоспособности и психологический дискомфорт.
Диагностика ВМР вызывает споры, так как нарушения вазомоторной иннервации, лежащие в основе этого диагноза, характерны и для других видов ринита.
Главный симптом вазомоторного ринита – заложенность носа, затрудняющая дыхание.
Справочно. Это часто приводит к бесконтрольному использованию сосудосуживающих капель (например, ксилометазолина, оксиметазолина), которые, обеспечивают обычно временное облегчение.
При длительном же применении сосудосуживающие средства вызывают привыкание и медикаментозную зависимость.
Содержание
Вазомоторный ринит что это
Вазомоторный ринит (ВМР) – это хроническая заложенность носа и насморк, не связанные с аллергией или инфекцией.
Справочно. «Вазомоторный» означает, что ринит вызван изменением тонуса кровеносных сосудов (вазо-) в слизистой оболочке носа. Более конкретно, это относится к неадекватной регуляции сужения и расширения этих сосудов (-моторный).
Это приводит к отеку слизистой, что и вызывает симптомы ринита, такие как заложенность носа, насморк и чихание.

ВМР – самый распространенный тип ринита, его также называют неинфекционным и неаллергическим. Диагноз «неаллергический ринит» (НАР), включая ВМР и неаллергический ринит с синдромом эозинофилии (НАРЭС), ставится методом исключения, после того как исключены все другие возможные причины.
Справочно. Ключевое различие между ВМР и НАРЭС – наличие эозинофилов (клеток крови, участвующих в аллергических реакциях) в носовых ходах. При ВМР воспаления нет, а при НАРЭС оно присутствует.
Симптомы НАР, включая ВМР, похожи на аллергический ринит, часто усугубляются раздражителями, такими как дым, парфюмерия, перепады температуры и давления.
Поэтому для точной диагностики необходимы специальные тесты, включая кожные, серологические и эндоскопические, результаты которых должны быть отрицательными.
ВМР чаще встречается у женщин и обычно развивается в возрасте 30-60 лет. Статистика показывает, что до 70% женщин в возрасте 50-64 лет страдают какой-либо формой вазомоторного ринита.
Анатомия носа и носовых пазух
Нос выполняет множество функций, включая фильтрацию, увлажнение и терморегуляцию вдыхаемого воздуха, прежде чем он достигнет глотки и легких, а также обеспечивает обоняние.
С боковых стенок носа отходят три носовые раковины (верхняя, средняя и нижняя), формирующие соответствующие носовые ходы.
Справочно. Отек раковин, например, при рините или риносинусите, затрудняет носовое дыхание.
Носовая полость и пазухи выстланы различными типами эпителия.
В преддверии носа находится многослойный плоский эпителий, являющийся продолжением кожи лица. Остальная часть носовой полости, а также дыхательные пути выстланы респираторным эпителием, содержащим реснитчатые и бокаловидные клетки.
Бокаловидные клетки продуцируют слизь, которую реснитчатые клетки выводят из носовой полости.

В верхней части носа расположен специализированный обонятельный эпителий.
Справочно. Эта эпителиальная выстилка постоянно контактирует с внешней средой и подвергается воздействию различных факторов, включая колебания температуры и влажности, аллергены, инфекции и загрязнители воздуха.
Кровоснабжение носа регулируется изменением диаметра мелких артерий и артериол в зависимости от физиологических условий и внешних воздействий.
Иннервация носа осуществляется обонятельным и тройничным нервами (глазной и верхнечелюстной ветви).
Справочно. Симпатические и парасимпатические нервные волокна контролируют сужение и расширение сосудов соответственно.
Околоносовые пазухи – это воздухоносные полости, соединенные с носовой полостью небольшими отверстиями (2–6 мм). Мерцательный эпителий пазух продуцирует оксид азота, обладающий сосудорасширяющими и антимикробными свойствами.
Вазомоторный ринит причины
Вазомоторный ринит возникает из-за расширения кровеносных сосудов в носовой полости, что вызывает отек, заложенность и обильные выделения.
Справочно. Точные причины этого явления пока не установлены, однако ряд факторов может спровоцировать развитие заболевания.
К таким триггерам относятся:
- раздражители окружающей среды: смог, выхлопные газы, табачный дым;
- возраст: вазомоторный ринит чаще встречается у людей старше 20 лет, в отличие от аллергического, который обычно развивается в детстве и юности;
- прием некоторых лекарств: побочным эффектом ряда препаратов, таких как антигипертензивные средства, лекарства для лечения эректильной дисфункции (например, силденафил) и некоторые психотропные препараты (например, хлорпромазин, габапентин), может быть насморк;
- злоупотребление сосудосуживающими средствами: длительное (более 7-10 дней) применение назальных капель и спреев может привести к «синдрому рикошета». Сосуды носа теряют чувствительность к препарату, а затем еще больше расширяются, усугубляя заложенность;
- гормональные изменения у женщин: колебания уровня эстрогена и прогестерона во время менструации или беременности могут вызывать отек слизистой носа и насморк. Это явление часто наблюдается у беременных (до 65%) и обычно проходит после родов;
- профессиональные вредности: контакт с такими веществами, как зерновая пыль, древесная пыль, строительные материалы, химические вещества, пары компоста, соли тяжелых металлов, латекс, а также контакт с лабораторными животными, повышает риск развития вазомоторного ринита. В группе риска находятся пекари, животноводы, ветеринары, работники промышленности и медицинские работники;
- сопутствующие заболевания: вазомоторный ринит может быть связан с такими состояниями, как гипотиреоз, синдром хронической усталости, аутоиммунные заболевания (гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка, синдром Шегрена, аутоиммунный ринит), акромегалия, метаболические синдромы, муковисцидоз, синдром Картагенера, саркоидоз, иммунодефицит, амилоидоз, рефлюкс-фарингит и ларингофарингит;
- стресс: эмоциональное и физическое напряжение также может спровоцировать вазомоторный ринит.
Симптомы вазомоторного ринита
Вазомоторный ринит проявляется двумя основными способами:
- заложенностью носа без выделений (тип «blockers»);
- заложенностью с насморком (тип «runners»).
Пациенты первого типа постоянно ощущают заложенность, которая усугубляется при изменении температуры, влажности или воздействии резких запахов.

Второй тип характеризуется постоянным насморком различной интенсивности, небольшим зудом в носу, чиханием и иногда головной болью.
Справочно. Отек слизистой может переходить с одной половины носа на другую (ведущий симптом ВМР), особенно заметно это в положении лежа.
Вазомоторный ринит – хроническое заболевание, протекающее годами без самопроизвольного излечения.
Обострения, связанные с колебаниями атмосферного давления, температуры и влажности, часто принимают за аллергический ринит.
Справочно. Дополнительными симптомами могут быть чихание, снижение обоняния и повышенная чувствительность к раздражителям: резким запахам, холодному и сухому воздуху, алкоголю и острой пище.
Патогенез вазомоторного ринита
Механизмы развития неаллергического ринита до конца не изучены.
Справочно. Считается, что он частично связан с нарушением регуляции нервной системы, контролирующей слизистую оболочку носа.
Вазомоторный ринит, как разновидность неаллергического, возникает из-за дисфункции вегетативной нервной системы, которую могут спровоцировать различные факторы:
- респираторные инфекции;
- холодный воздух;
- табачный дым;
- резкие перепады температуры;
- алкоголь;
- сильные запахи;
- повышенный уровень озона;
- некоторые лекарства (аспирин, ибупрофен, бета-блокаторы, седативные препараты и антидепрессанты).
Например, вдыхание холодного воздуха вызывает набухание тканей в носу, затрудняя дыхание. У людей с повышенной чувствительностью слизистой носа это может привести к приступам чихания, заложенности и насморку.

Высокая концентрация озона повышает образование свободных радикалов, замедляющих работу ресничек, очищающих слизистую.
Кроме того, озон может повреждать клетки эпителия и стимулировать выработку нейропептидов (субстанции P, нейрокинина А), что приводит к воспалению и миграции иммунных клеток в слизистую носа.
Справочно. В норме выработка слизи регулируется парасимпатической нервной системой, а тонус сосудов – симпатической.
Нарушение баланса между этими системами увеличивает проницаемость сосудов и стимулирует слизеотделение. В результате возникают такие симптомы, как насморк, зуд и чихание, выраженность которых индивидуальна.
Классификация вазомоторного ринита
Неаллергический ринит бывает двух видов: первичный, развивающийся самостоятельно, и вторичный, являющийся следствием других заболеваний.
Вазомоторный ринит, разновидность неаллергического, классифицируется по причинам возникновения (R.A.Settipane, 2003):
- воздействие физических, химических или токсических факторов;
- психогенные;
- медикаментозные;
- гормональные (например, при беременности или в пубертатном периоде);
- пищевые факторы;
- идиопатический ринит;
- смешанные формы.
К этому перечню также относят старческий (сенильный) ринит.
По продолжительности симптомов вазомоторный ринит подразделяется на интермиттирующий (симптомы наблюдаются не более 4 дней в неделю или несколько недель подряд) и персистирующий (симптомы присутствуют более 4 дней в неделю или несколько недель подряд).
Справочно. Выделяют три степени тяжести вазомоторного ринита: легкая, среднетяжелая и тяжелая.
Среднетяжелая и тяжелая формы, помимо основных симптомов, сопровождаются нарушениями сна, снижением дневной активности и/или ухудшением работоспособности. При легкой форме эти нарушения отсутствуют или выражены незначительно.
Осложнения вазомоторного ринита
Вазомоторный ринит существенно снижает качество жизни, влияя на работоспособность и успеваемость из-за постоянных симптомов и необходимости обращаться к врачу.
Заболевание нередко сопровождается головными болями, проблемами со слухом (заложенность, треск в ушах), нарушениями сна, такими как обструктивное апноэ (остановка дыхания), и хроническим кашлем.
К числу возможных осложнений вазомоторного ринита относятся:
- синусит (воспаление носовых пазух): постоянная заложенность носа способствует развитию синусита, в том числе гнойных форм, таких как гайморит и фронтит;
- носовые полипы: хроническое воспаление слизистой может привести к образованию полипов – доброкачественных разрастаний в носу и пазухах. Крупные полипы затрудняют носовое дыхание;
- отит (воспаление уха/слуховой трубы): заложенность носа и избыток слизи повышают риск развития отита;
- апноэ: временные остановки дыхания во время сна;
- гипоксия: ухудшение носового дыхания может привести к снижению уровня кислорода в тканях, включая мозг.
Справочно. Кроме того, затрудненное носовое дыхание вызывает хроническую усталость и снижает работоспособность.
Вазомоторный ринит диагностика
Диагноз «вазомоторный ринит» ставится методом исключения только после того, как будут опровергнуты инфекционная и аллергическая природы насморка.
Инфекционный ринит характеризуется гнойными выделениями из носа, стеканием слизи по задней стенке горла, ощущением давления и боли в области лба и щек, возможно повышение температуры (до 38°С) и боль в горле.
Справочно. Если симптомы сохраняются десять дней и более, необходимо обратиться к врачу.
Отсутствие температуры не исключает инфекцию и не является единственным показанием для назначения антибиотиков.

При осмотре врач обычно обнаруживает гной в среднем носовом проходе, покраснение, отек или корочки вдоль средней носовой раковины.
Рентген придаточных пазух носа, как правило, не показывает изменений, кроме возможного отека слизистой гайморовых пазух в период обострения или полипов при гипертрофическом процессе.
Справочно. Существует специальный опросник, помогающий врачам дифференцировать аллергический и неаллергический ринит.
Если симптомы появились в возрасте после 35 лет, в семье нет аллергиков, симптомы не связаны с временами года, контактом с кошками, а также не провоцируются духами и ароматизаторами, то с вероятностью 95% врач диагностирует неаллергический ринит.
Вазомоторный ринит — аллергические тесты
Различить вазомоторный и аллергический ринит бывает непросто, поскольку их симптомы и результаты осмотра часто схожи.
Справочно. Однако тщательный сбор анамнеза, аллергопробы и анализ крови на IgE-антитела помогают установить точный диагноз.
Время появления симптомов насморка может указывать на его природу. Сезонность, контакт с животными или плесенью, смена климата, провоцирующие симптомы, часто свидетельствуют об аллергическом рините.
Справочно. Для подтверждения диагноза проводятся провокационные аллерготесты, при которых предполагаемый аллерген вводится в кожу или носовую полость.
Врач оценивает реакцию организма, проводит риноманометрию и акустическую ринометрию для измерения параметров носовой полости. При вазомоторном рините эти тесты обычно отрицательны.

Хотя аллерготесты сами по себе не всегда специфичны, в сочетании с анамнезом и осмотром они ценны для дифференциации вазомоторного и аллергического ринита.
Справочно. Анализ крови на IgE-антитела к специфическим аллергенам при вазомоторном рините также обычно отрицательный.
Риноцитограмма (мазок из носа) позволяет определить клеточный состав слизистой и выявить маркеры воспаления.
Отсутствие аллергена в сочетании с повышенным количеством эозинофилов (маркеров воспаления и аллергии) указывает на неаллергический ринит с эозинофилией – подвид хронического вазомоторного ринита.
Вазомоторный ринит лечение
При вазомоторном рините первоочередная задача – минимизировать воздействие раздражителей. Исключение контакта с такими провоцирующими факторами, как парфюмерия, сигаретный дым, бытовая химия и прочее, способно существенно облегчить симптомы.
Справочно. Если полностью избежать триггеров невозможно, назначается лекарственная терапия для контроля проявлений заболевания.
Лечение обычно подбирается индивидуально, поэтапно, с акцентом на купирование доминирующего симптома.
Интраназальные кортикостероиды
Интраназальные кортикостероиды (капли и спреи) — основной метод лечения вазомоторного ринита, особенно при заложенности носа и скоплении слизи.
Они воздействуют на слизистую, уменьшая воспаление и отек.
Справочно. Препараты обычно хорошо переносятся, а побочные эффекты, такие как сухость, образование корок или раздражение носовой перегородки, редки.
Многочисленные исследования подтверждают эффективность интраназальных стероидов при вазомоторном рините.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило флутиказона пропионат и беклометазон для лечения этого заболевания.
Флутиказона пропионат безопасен для пациентов старше четырех лет.
Справочно. Будесонид также эффективен и является единственным стероидным препаратом с рейтингом безопасности B, разрешенным к применению на протяжении всей беременности.
Антихолинергические препараты
Для лечения постоянного насморка (ринореи) эффективно применяются антихолинергические средства.
Справочно. Они воздействуют непосредственно на слизистую оболочку носа, подавляя активность парасимпатической нервной системы и тем самым уменьшая выделения.
Иногда возникают побочные явления, такие как сухость во рту, головокружение и носовые кровотечения, но это случается редко.
Ипратропия бромид – хорошо зарекомендовавший себя антихолинергический препарат, считающийся одним из основных средств для борьбы с ринореей. Он разрешен к применению у детей старше шести лет и беременных женщин.
Однако в России этот препарат не зарегистрирован и, следовательно, недоступен.
Антигистаминные препараты
Таблетированные антигистаминные препараты, например азеластин, эффективны при вазомоторном рините, сопровождающемся чиханием и зудом.
Справочно. Азеластин показан как при аллергической, так и неаллергической форме ринита.
Благодаря противовоспалительному действию он существенно облегчает симптомы, такие как заложенность, отёк и насморк (ринорея). Клинические исследования подтвердили улучшение состояния пациентов уже в первую неделю приема азеластина.
Вазомоторный ринит часто хуже поддается лечению, чем аллергический.
Справочно. Поэтому для достижения наилучшего результата у таких пациентов рекомендуется комбинировать интраназальные стероиды с местными антигистаминными средствами.
Местные сосудосуживающие препараты обеспечивают лишь временное облегчение за счет стимуляции адренорецепторов в слизистой носа, что вызывает сужение сосудов и уменьшает продукцию слизи.
Детям до 6 лет такие средства можно применять с осторожностью, не более 3-4 дней, строго соблюдая рекомендованную дозировку.
Вазомоторный ринит — хирургические методы лечения
При неэффективности консервативной терапии вазомоторного ринита в течение 6-12 месяцев может рассматриваться хирургическое вмешательство.
Справочно. Важно понимать, что сам вазомоторный ринит не является прямым показанием к операции. Исключение составляет значительная деформация носовой перегородки, которая может потребовать коррекции.
Хирургическое лечение вазомоторного ринита направлено на облегчение носового дыхания, а не на устранение первопричины заболевания.
Справочно. Такие симптомы, как ринорея, чихание, зуд и нарушение обоняния, операцией, как правило, не корректируются.
Существует четыре основных группы хирургических методов лечения вазомоторного ринита:
- латеропозиция: смещение нижних носовых раковин для расширения носовых ходов;
- резекция подслизистого слоя: частичное удаление костной части нижней носовой раковины;
- турбинопластика: удаление костной части носовой раковины с сохранением слизистой оболочки;
- методы поверхностного или подслизистого воздействия: включают коагуляцию (прижигание) носовых раковин, шейверную редукцию (удаление мягких тканей специальным инструментом), криохирургию и другие.
Справочно. Выбор метода операции определяется степенью утолщения слизистой, выраженностью сосудистых нарушений и опытом хирурга.
Наиболее часто применяются прижигание сосудов нижних носовых раковин с их фиксацией и шейверная редукция.
Вазомоторный ринит — пример эффективной терапии
Недавнее исследование (Смирнов Т.А., Тужилина К.В., 2023) подтвердило эффективность комбинированного подхода к лечению вазомоторного ринита (ВМР).
Справочно. В исследовании приняли участие 30 пациентов (11 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 40 лет). Участники были разделены на три группы, сопоставимые по возрасту и полу, каждая из которых получала разное лечение.
Первая (контрольная) группа получала стандартную терапию (СТ), включающую промывание носа изотоническим раствором хлорида натрия или морской водой четыре раза в день и интраназальное применение мометазона (глюкокортикостероид) в дозировке 50 мкг дважды в день в каждую ноздрю.

Вторая группа получала СТ в сочетании с 15 сеансами галотерапии (пребывание по часу через день в помещении с высокодисперсным аэрозолем хлорида натрия в концентрации 0,5–1 мг/м³).
Третья группа комбинировала СТ с дыхательной гимнастикой по методу А.Н. Стрельниковой дважды в день по 5–10 минут.
Результаты показали, что хотя СТ сама по себе эффективно снижает симптомы и улучшает состояние пациентов с ВМР, добавление немедикаментозных методов, таких как галотерапия и дыхательная гимнастика по Стрельниковой, приводит к более выраженному улучшению по сравнению с контрольной группой.
Справочно. Наиболее эффективной оказалась комбинация СТ с дыхательной гимнастикой по методу А.Н. Стрельниковой.
Результаты опросов практикующих ЛОР-врачей
Профессор А.С. Лопатин, заведующий кафедрой оториноларингологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, сообщил о результатах опроса практикующих ЛОР-врачей, проведенного Российским обществом ринологов.
Исследование выявило ряд проблем, связанных с вазомоторным ринитом:
- нечеткость определения и классификации заболевания в России;
- разнообразие диагностических и лечебных подходов в разных регионах и клиниках;
- преобладание интраназальных кортикостероидов в качестве основного метода лечения, несмотря на предположительно более высокую эффективность хирургических вмешательств.
Вазомоторный ринит — прогноз и профилактика
Вазомоторный ринит, хоть и не представляет угрозы для жизни, способен существенно снизить ее качество.
Наблюдение за 180 пациентами с неаллергическим ринитом в течение 3-7 лет подтвердило, что у 52% из них случались обострения. При этом у 12% симптомы приобрели постоянный характер, а у 9% — усилились.
Справочно. Кроме того, у пациентов с вазомоторным ринитом часто диагностировались сопутствующие заболевания, такие как астма и хронический синусит.
Вазомоторный ринит – хроническое заболевание, которое, как правило, сопровождает человека всю жизнь.
Поскольку симптомы ринита могут доставлять дискомфорт, пациентам необходимо адаптироваться к жизни с ними.
Справочно. Ключевой момент – выявить и по возможности исключить триггеры, провоцирующие возникновение симптомов.
Даже если вазомоторный ринит возникает спонтанно, лечение способно облегчить симптомы и повысить качество жизни. Однако по окончании курса лечения симптомы, вероятно, вернутся.
Для подготовки статьи использовались следующие источники:
1. Лопатин, А.С. Ринит: руководство для врачей / А.С. Лопатин. – М.: Литтерра, 2010. – 432 с.
2. Лопатин, А.С. Вазомоторный ринит: патогенез, клиника, диагностика и возможности консервативного лечения / А.С. Лопатин // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2007. – № 2. – С. 33–38.
3. Смирнов Т. А., Тужилина К. В. Вазомоторный ринит в клинической практике врача общего профиля // Практическая пульмонология. — 2023. — № 1. — С. 58–65.
4. Bernstein JA, Rezvani M. Mixed Rhinitis: A New Subclass of Chronic Rhinitis? In: Kaliner M, ed. Current Review of Rhinitis. 2nd ed. Philadelphia, PA: Current Medicine; 2006:69–78.
5. Benninger M, Kaliner M, Farrar J. Proposed inclusion/exclusion criteria for nonallergic rhinopathy. World Allergy Org J [serial online]. 2009;2: in press.
6. Togias A. Age relationships and clinical features of nonallergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1990; 85:182.
7. Settipane RA. Rhinitis: a dose of epidemiological reality. Allergy Asthma Proc. 2003; 24:147–154.
8. Bernstein JA. Nonallergic rhinitis: therapeutic options. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013; 13(4):410–6. [PubMed: 23756873]