Трематодозы печени — скрытая угроза, которую нельзя игнорировать

Трематодозы представляют собой заболевания, вызванные паразитическими плоскими червями, принадлежащими к классу сосальщиков (Trematoda).

В желчевыводящих и панкреатических протоках могут паразитировать трематоды следующих семейств:

Fasciolidae, вызывающие фасциолез;
Opisthorchiidae, отвечающие за описторхоз, клонорхоз, меторхоз, псевдамфистомоз и амфимероз;
Dicrocoeliidae, которые приводят к дикроцелиозу и эуритремозу.

Эти гермафродитные трематоды обладают характерным сплющенным телом в форме листа, широкого овала или удлиненного контура, оснащенным присосками. Размер и расположение присосок варьируются в зависимости от вида паразита.

Трематодозы относятся к типу биогельминтозов и характеризуются сложным жизненным циклом, включающим смену хозяев.

Справочно. Заболевания печени, желчных и панкреатических протоков, вызванные трематодами, широко распространены и могут привести к серьезным последствиям для здоровья человека, вплоть до инвалидности и смерти.

Международное агентство по изучению рака (МАИР) приписывает возбудителей описторхоза и клонорхоза к канцерогенам первой категории, что означает наличие убедительных доказательств их канцерогенного воздействия.

Содержание

Класс сосальщики

Существует около 3000 видов сосальщиков, все они являются паразитами. Для этих организмов характерна специализированная структура и упрощение некоторых органов (морфологическая дегенерация), что связано с их паразитическим образом жизни.

Название сосальщик возникло из-за способности питания путем высасывания крови и других питательных веществ. Для этой цели они обладают присосками. Как правило присосок две, отсюда еще одно название паразита – двуустка.

Справочно. Этими присосками сосальщики прикрепляются к внутренним тканям хозяина, через которые и происходит высасывание необходимых веществ.

Специализация сосальщиков включает наличие присосок, шипов, крючьев и других структур на поверхности тела, значительное развитие половых органов, сложные жизненные циклы и интенсивное размножение в разных стадиях жизненного цикла.

Трематодозы печени в РФ

Наибольшее распространение в России имеют следующие заболевания:

Фасциолез

Фасциолез у животных и человека, вызванный Fasciola hepatica, выявляется в центральной части России и на юге страны, включая южное Поволжье и Северный Кавказ. Возбудители данного заболевания – Fasciola hepatica (печеночная двуустка размером 20–30 х 8–12 мм) и Fasciola gigantica (гигантская двуустка размером 25–76 х 5–12 мм).

Человек может заразиться паразитами, потребляя воду из водоемов, загрязненных адолескариями, купаясь в этих водоемах, либо употребляя в пищу огородные овощи (например, салат и лук), которые были политы водой из таких источников. Наибольший риск заражения наблюдается в летние месяцы.

Некоторые паразиты проникают в печень и желчные протоки через систему воротной вены. Половозрелые фасциолы развиваются через 3–4 месяца после заражения, после чего происходит их оплодотворение и начинается откладка яиц.

Справочно. Продолжительность жизни фасциол составляет около 5 лет, однако некоторые особи могут жить до 10 и более лет. При этом человек обычно является случайным хозяином.

Описторхоз

Практически весь мировой ареал печеночного сосальщика Opisthorchis felineus, вызывающего описторхоз, находится в России. Основные очаги инфекции расположены в бассейнах рек Обь, Волга и Кама. Описторхоз чаще всего регистрируется в регионах от Кемеровской области до Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных округов.

Инфицирование паразитом происходит через употребление сырой или недостаточно приготовленной (плохо провяленной) рыбы, в которой присутствуют живые метацеркарии.

Острая фаза описторхоза длится от 1 до 2 месяцев и сопровождается жаром, кожной сыпью, болями в мышцах и суставах, температурой, увеличением печени под правыми ребрами, тошнотой с рвотой, изжогой, диареей, вздутием живота и ухудшением аппетита.

Справочно. Хронический описторхоз может длиться до 25 лет или всю жизнь.

Симптомы схожи с проявлениями хронического воспаления желчного пузыря, гепатита, панкреатита и гастродуоденита.

Отличительной чертой хронической формы является необратимость патологических изменений. При значительном заражении описторхоз может привести к летальному исходу.

Общее количество зараженных в России и странах бывшего СССР составляет примерно 1,2 млн и 1,5 млн человек соответственно. Ежегодно в России регистрируется до 40 тыс. новых случаев описторхоза.

Клонорхоз

Возбудитель заболевания — Clonorchis sinensis (известен также как китайский сосальщик, восточный печёночный сосальщик или китайская двуустка) принадлежит к семейству Opisthorchiidae и роду Clonorchis.

Продолжительность жизни китайского сосальщика варьируется от 15 до 25 лет, однако некоторые особи могут дожить до 30–40 лет.

Взрослые особи C. sinensis обитают в среднем и крупном желчных протоках, иногда в желчном пузыре (особенно при сильных инвазиях), а также могут встречаться в протоках поджелудочной железы человека.

Справочно. Заражение происходит при употреблении сырой или недостаточно обработанной (не подвергнутой достаточному нагреванию, замораживанию или засолке) зараженной рыбы или креветок.

Профессиональные группы риска включают рыбаков, работников рыбоперерабатывающей промышленности и сотрудников предприятий общественного питания.

В Амурской области каждый год официально фиксируется более 200 случаев клонорхоза. Пораженность этим заболеванием среди коренных жителей Хабаровского края и Еврейской автономной области составляет 10–20%.

Однако кроме указанных распространенных форм трематодозов имеют место и другие установленные формы, которые следует рассмотреть:

меторхоз;
псевдамфистомоз;
амфимероз;
дикроцелиоз;
эуритремоз.

Патогенез трематодозов

Все формы трематодозов, развивающиеся под воздействием печеночных сосальщиков, имеют практически идентичный патогенез. Общее в этом процессе следующее.

Трематодозы, вызываемые печеночными сосальщиками, имеют две стадии: раннюю острую и позднюю хроническую.

В острой стадии основной вред наносят токсичные вещества и аллергены, выделяемые паразитами и их личинками. Это приводит к повышенной проницаемости сосудов в печени и поджелудочной железе, а также к воспалительным процессам в этих органах. Кроме того, наблюдаются изменения в эпителии желчных протоков.

Справочно. В хронической стадии, хотя аллергические реакции продолжаются, основной вред организму наносят сами паразиты.

Они повреждают стенки желчных и поджелудочных протоков, вызывая воспаление и утолщение тканей. Это может привести к развитию воспаления желчных протоков (холангита) и фиброза, а также к сужению желчных путей.

Паразиты и их яйца могут блокировать отток желчи и панкреатического сока, что увеличивает риск бактериальных инфекций и образования камней.

Инфекции, вызванные печеночными сосальщиками, такими как C. sinensis, O. felineus и O. viverrini, могут проходить незаметно или проявляться незначительными симптомами, такими как диарея и боль в животе, если количество паразитов невелико (до 100).

При умеренной инвазии (от 101 до 1000 паразитов) могут возникать лихорадка, диарея, потеря аппетита, сыпь, отеки, вздутие живота и увеличенная печень.

Справочно. Если паразитов очень много (до 25 000), могут появиться сильная боль в правом подреберье.

Острые симптомы часто проходят через несколько недель, но заболевание может перейти в хроническую форму.

Возможны серьезные осложнения, такие как:

закупорка желчных путей;
воспаление желчных протоков (холангит);
воспаление желчного пузыря (холецистит);
образование камней в желчном пузыре;
абсцессы в желчных протоках и печени;
воспаление поджелудочной железы (панкреатит);
воспаление печени (гепатит).

Другие трематодозы печени

Меторхоз

Возбудители Metorchis albidus, M. bilis, M. orientalis, M. ussuriensis, M. xanthosomus и некоторые другие, чья видовая принадлежность и наименование ещё уточняются, относятся к семейству Opisthorchiidae и роду Metorchis.

Тело этих паразитов удлинённой, грушевидной формы с заострённым передним концом и расширенным задним. Длина составляет от 1,0 до 6,6 мм, ширина — от 0,5 до 2,6 мм.

Жизненный цикл меторхов аналогичен другим представителям описторхиид. Взрослые паразиты обитают в желчных путях, реже — в панкреатических протоках хищных млекопитающих и птиц, питающихся рыбой.

Справочно. Продолжительность их жизни может составлять как минимум 5 лет.

Человек заражается при употреблении рыбы, содержащей жизнеспособные метацеркарии возбудителя.

В России меторхоз, вызванный различными видами меторхов, встречается в ряде регионов от западных до Приморья. Истинную распространённость болезни сложно оценить, так как она часто протекает «под маской» описторхоза и клонорхоза.

В западной Сибири по берегам рек бассейна Обь-Иртыш меторхоз весьма распространен, как и описторхоз, с частыми случаями смешанных инвазий вызываемых O. felineus и M. bilis.

Патогенез и клинические проявления меторхоза аналогичны тем, что наблюдаются при описторхозе. Диагноз основывается на обнаружении яиц меторхов в фекалиях.

Лечение и профилактика заболевания проводятся по аналогии с описторхозом.

Псевдамфистомоз

Возбудитель Pseudamphistomum truncatum принадлежит к семейству Opisthorchiidae и роду Pseudamphistomum.

Тело паразита имеет конусовидную форму, сужается в передней части, а задний конец тупо срезан и втянут внутрь, образуя присоску.

Размеры паразита составляют 1,5-3,5 мм в длину и 0,6-1,0 мм в ширину.

Справочно. Половозрелые паразиты обитают в желчных путях и панкреатических протоках. Их жизненный цикл аналогичен таковому у возбудителей описторхоза. Человек, вероятно, является случайным хозяином этого паразита.

Патогенез аналогичен тому, что наблюдается при описторхозе. Случаи заражения человека известны лишь в небольшом количестве; истинный уровень заболеваемости ещё предстоит выяснить.

Клиническая картина схожа с описторхозом, и псевдамфистомоз нередко протекает совместно с ним. Диагностика у человека затруднена, так как яйца паразита морфологически практически неотличимы от яиц других описторхиид.

Лечение и профилактика проводятся по аналогии с описторхозом.

Амфимероз

Возбудители принадлежат к семейству Opisthorchiidae и роду Amphimerus. Одним из представителей является Amphimerus ovalis; наименование и видовая принадлежность других амфимеров ещё уточняется.

Паразиты рода Amphimerus обладают удлинённым телом длиной от 5 до 28 мм и шириной от 1 до 4 мм.

Справочно. Взрослые гельминты обитают преимущественно в желчных путях, реже — в панкреатических протоках.

Их жизненный цикл аналогичен тому, что наблюдается при описторхозе. Амфимероз является паразитарной инфекцией млекопитающих, птиц и рептилий.

Точную картину распространённости этого паразита сложно оценить из-за значительной путаницы в литературе с определением его таксономии и принадлежностью к различным родам и видам.

Имеются данные о нахождении метацеркарий Amphimerus spp. в рыбах рек Северного Причерноморья.

Патогенез аналогичен таковому при описторхозе. Заболевание у человека встречается редко, а его симптоматика схожа с другими печёночными трематодозами. Однако случаи заражения зарегистрированы, что требует внимания.

Диагностика, лечение и профилактика проводятся по аналогии с описторхозом.

Дикроцелиоз

Возбудителями являются трематоды из семейства Dicrocoeliidae, рода Dicrocoelium, известные как ланцетовидные или малые печеночные сосальщики, включая D. dendriticum и D. hospes. Роль D. chinensis (D. orientalis) в патологии человека не изучена.

Размеры D. dendriticum составляют 5-15 мм в длину и 1,5-2,5 мм в ширину. Их тело удлинённой, ланцетовидной формы, достигает максимальной ширины чуть позади середины тела. D. hospes имеет длину 4,5-12 мм и ширину 0,5-1,4 мм.

Половозрелые особи паразитируют в желчных протоках и желчном пузыре, где они откладывают яйца.

В двенадцатиперстной кишке окончательного хозяина, метацеркарии эксцистируются и мигрируют через большой дуоденальный сосочек в желчные протоки, достигая их примерно через час после еды.

Альтернативный путь миграции включает проникновение личинок через стенку кишки в сосуды портальной системы, по которым они с током крови попадают в печень.

В желчевыводящей системе паразиты достигают половой зрелости через 6-8 недель. Продолжительность жизни взрослых гельминтов может составлять несколько лет, в известных наблюдениях — не менее 8 лет.

Заражение человека происходит при случайном заглатывании заражённых муравьев вместе с пищей (зелень, ягоды, овощи или другие продукты, на которые заползли муравьи) или водой из открытых источников.

Справочно. Инвазия чаще регистрируется у детей в возрасте 2-15 лет.

Патогенез схож с таковым при других печеночных трематодозах. Заболевание часто протекает бессимптомно.

При манифестных формах могут наблюдаться вялость, слабость, боли в правой части живота и эпигастрии, тошнота, рвота, метеоризм, запоры или диарея, потеря массы тела, увеличение печени и селезёнки, а также полиморфная сыпь (макуло-папулезная и уртикарная).

Может возникать обструкция желчевыводящих путей и механическая желтуха.

Справочно. Для этиотропной терапии используют празиквантел в дозировке 75 мг/кг/сутки, разделённой на 3 приёма. Также эффективен триклабендазол.

Эуритремоз

Возбудители относятся к семейству Dicrocoeliidae, роду Eurytrema. Заболевания у человека ассоциируются с Eurytrema pancreaticum.

Размеры паразита составляют 8-16 мм в длину и 5-8 мм в ширину.

Половозрелые особи обычно обитают в протоках поджелудочной железы, реже — в желчных протоках.

Справочно. Паразитирование эуритрем в панкреатических протоках приводит к их повреждению. Протоки поджелудочной железы расширяются, их слизистая гиперемирована и гиперплазирована, также наблюдается перидуктальный фиброз.

Яйца могут проникать в стенки протоков, вызывая очаги воспаления и гранулемы, в которых преобладают плазматические клетки и эозинофилы.

Заболевание обычно сопровождается скудной клинической симптоматикой. Могут наблюдаться боли в верхней части живота. Случаи эуритремоза у человека диагностировались путем обнаружения взрослых паразитов во время хирургических вмешательств на панкреатических протоках или при аутопсии.

Яйца эуритрем в фекалиях не отличимы от яиц других дикроцелиидов.

Лечение и профилактика проводятся так же, как при других печеночных трематодозах.

Общие выводы по трематодозам печени

В настоящее время известно не менее восьми трематодозов, поражающих печень, желчные и панкреатические протоки человека. Полностью исключить заражение этими паразитами невозможно.

Инфицирование происходит через употребление зараженных продуктов питания, воды или случайное проглатывание.

После выхода из оболочек паразиты мигрируют в желчные и панкреатические протоки, вызывая воспалительные процессы. Эти изменения, а также аллергические реакции на гельминтов и их продукты жизнедеятельности, приводят к развитию клинических симптомов печеночных трематодозов.

Диагностика основана на лабораторных исследованиях, в основном на копроовоскопии (анализе кала). Разрабатываются также серологические и молекулярно-генетические тесты.

Лечение обычно проводится с помощью празиквантела, за исключением фасциолеза, для которого рекомендуется триклабендазол.

Профилактика включает выявление и устранение источников инвазии, предотвращение загрязнения окружающей среды фекалиями, борьбу с промежуточными хозяевами паразитов, тщательную термическую обработку продуктов питания и соблюдение правил личной гигиены.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:

1. Гаевская А.В. Мир паразитов человека. I. Трематоды и трематодозы пищевого происхождения. Севастополь: ЭКОСИ-Гидрофизика, 2015: 410 с.

2. Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы): Руководство для врачей. Под. ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина, С.С. Козлова. СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2006: 592 с.

3. Байкова О.А., Николаева Н.Н. и др. Грищенко Е.Г., Николаева Л.В. Трематодозы печени — описторхоз и клонорхоз: актуальность проблемы и принципы диагностики в современной клинической практике (обзор литературы). Бюл. Вост.-Сиб. науч. центра СО РАМН. 2016. 1(6):182-190.

4. С. Б. Чуелов, А. Л. Россина. Трематодозы печени, желчных и панкреатических протоков (инвазии, вызванные печеночными сосальщиками). Детские инфекции. 2020; 19(3):26-33. doi.org/10.22627/2072-8107-2020-19-3-26-33

5. Методы диагностики паразитарных болезней. Ситуационные задачи по медицинской паразитологии: учеб. пособие / Никитин С. А., Щербакова Т. Н. и др.; под ред. М.В.Черникова. – Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2010. – 135 с.

6. Медицинская паразитология: Учебное пособие / Под ред Н. В. Чебышева. – 2012. – 304 с.: ил.