Опасен ли стафилококковый эпидермолиз — руководство для родителей

Стафилококковый эпидермолиз преимущественно встречается у детей младше шести лет, особенно у младенцев.

Справочно. Взрослые болеют редко, за исключением случаев наличия диагнозов почечной недостаточности или ослабленного иммунитета.

Вспышки инфекции могут происходить в детских учреждениях, где Staphylococcus aureus, вероятно, передается через руки персонала, контактировавшего с зараженным ребенком или являющегося носителем бактерии в носоглотке.

Заболевание вызывается коагулазо-позитивными стафилококками II группы, чаще всего фаготипами 55 и 71. Эти бактерии продуцируют эксфолиатин (эпидермолизин) – токсин, который вызывает отслоение верхнего слоя кожи непосредственно под зернистым слоем, воздействуя на десмоглеин.

У новорожденных первые признаки инфекции обычно появляются в области пупочной ранки или под подгузником в первые дни жизни. У детей старшего возраста поражения чаще возникают на лице.

Справочно. Токсин, вырабатываемый в месте первичного инфицирования, попадает в кровоток и распространяется по всему телу.

Без своевременного и адекватного лечения синдром ошпаренной кожи может привести к серьезным осложнениям и даже смерти. Смертность среди взрослых достигает 60%, в то время как у детей она значительно ниже – около 4%.

Содержание

Стафилококковый эпидермолиз что это

Стафилококковый эпидермолиз (также известный как синдром ошпаренной кожи (ССОК), эксфолиативный дерматит Риттера или острый эпидермолиз новорожденных) – это кожное заболевание, вызываемое эксфолиативными токсинами, продуцируемыми бактерией Staphylococcus aureus.

Эти токсины вызывают отслоение верхнего слоя кожи (эпидермиса), что приводит к образованию обширных волдырей и шелушению, напоминающему ожог.

Стафилококковые инфекции

Золотистый стафилококк ( Staphylococcus aureus ) — опасный и распространенный возбудитель инфекций у человека.

Его вирулентность, в том числе способность к образованию тромбов (благодаря выработке коагулазы), отличает его от менее вирулентных коагулазонегативных стафилококков.

Справочно. Высокая вирулентность и склонность к развитию устойчивости к антибиотикам делают S. aureus серьезной угрозой для здоровья.

Инфекция S. aureus может привести к бактериемии, которая в свою очередь часто вызывает метастатические очаги инфекции. Бактериемия может развиться при любой локализации инфекции S. aureus, но чаще всего связана с внутрисосудистыми катетерами и другими инородными телами.

В некоторых случаях первичный очаг инфекции остается не выявленным.

Справочно. Хотя S. aureus обычно считается внеклеточным патогеном, он способен проникать в клетки кожи, выживать и персистировать внутри них, что способствует хронизации ран.

Внутриклеточный цикл S. aureus пока изучен недостаточно, но имеющиеся данные указывают на важную роль механизмов внутриклеточного уничтожения бактерий в борьбе с персистирующими кожными инфекциями.

Коагулазонегативные стафилококки, например, S. epidermidis, чаще вызывают внутрибольничную бактериемию, связанную с внутрисосудистыми катетерами и другими инородными телами, благодаря своей способности формировать биопленки на их поверхности.

Стафилококки носительство

Стафилококковые инфекции развиваются двумя основными путями:

непосредственным проникновением бактерий в ткани;
воздействием выделяемых ими токсинов (экзотоксинов).

Наиболее частой причиной стафилококковых заболеваний является прямое проникновение стафилококков в ткани. В некоторых случаях стафилококки способны продуцировать сразу несколько видов экзотоксинов.

Справочно. Носительство стафилококков – широко распространенное явление.

Патогенные стафилококки встречаются повсеместно.

Примерно 30% здорового взрослого населения временно являются носителями стафилококков (а не стрептококков, как указано в оригинале) в носовых ходах и около 20% – на коже.

Справочно. Это создает риск самоинфицирования и передачи инфекции окружающим.

Среди пациентов и персонала больниц носительство стафилококков встречается чаще.

Инфекции, вызванные золотистым стафилококком (S. aureus), чаще развиваются у носителей, причем, как правило, возбудителем является именно тот штамм, который колонизировал организм.

Причины стафилококкового эпидермолиза

Золотистый стафилококк (S. aureus) – грамположительная бактерия, часто обитающая на коже и слизистых оболочках, таких как глаза, уши, нос, пупок и паховая область.

Хотя все штаммы S. aureus продуцируют токсины, лишь около 5% из них выделяют эксфолиативные токсины A и B (ETA и ETB), ответственные за развитие стафилококкового синдрома ошпаренной кожи (ССОК).

Проникая в кожу, ETA и ETB накапливаются и разрушают десмоглеин-1 – белок, обеспечивающий сцепление клеток кожи (кератиноцитов).

Справочно. Это приводит к потере связи между кератиноцитами в зернистом слое эпидермиса, вызывая отслоение кожи и образование поверхностных пузырей.

В более глубоких слоях эпидермиса и слизистых оболочках сцепление клеток сохраняется благодаря присутствию десмоглеина-3, который устойчив к действию ETA и ETB и компенсирует потерю десмоглеина-1.

Дети раннего возраста более подвержены ССОК из-за отсутствия специфических антител к эксфолиативным токсинам и незрелости почек, что приводит к снижению выведения токсинов из организма.

Стафилококковый эпидермолиз патогенез

Стафилококковый эпидермолиз у детей обычно начинается с продрома, включающего раздражительность, усталость и лихорадку.

Золотистый стафилококк (S. aureus) чаще всего инфицирует конъюнктиву, нос, горло, область подгузника, пупочную ранку или послеоперационные раны.

Справочно. В течение суток-двух появляются болезненные покраснения, преимущественно на лице и в складках кожи (подмышки, пах, шея).

Вскоре на покрасневших участках формируются хрупкие пузыри, наполненные жидкостью – от прозрачной до гнойной.

Эти пузыри увеличиваются, превращаясь в буллы, которые легко лопаются, оставляя после себя шелушащуюся кожу.

Образующиеся вялые волдыри придают коже характерный сморщенный вид, называемый “лицом грустного человека”.

Справочно. При надавливании на пораженную кожу наблюдается положительный симптом Никольского – отслоение верхнего слоя эпидермиса.

В течение последующих 10 дней, как правило, начинается второй этап шелушения. В большинстве случаев заживление происходит без рубцевания в течение двух недель.

Стадии заболевания

Течение болезни проходит в три стадии:

эритематозную;
эксфолиативную;
регенеративную.

Справочно. Начальные проявления включают покраснение кожи, трещины и шелушение эпидермиса вокруг рта или пупка.

Далее развивается серозное пропитывание кожи с последующим эпидермолизом, клинически напоминающим ожог второй степени с положительным симптомом Никольского.

На коже образуются дряблые пузыри, процесс быстро, в течение 6-12 часов, распространяется от головы по всему телу.

Высыпания разрешаются за 8-15 дней, оставляя после себя шелушение, но без рубцевания.

Справочно. Общее состояние пациента тяжелое, с высокой температурой (40-41°C), существует риск развития токсико-септического состояния и сепсиса.

Стафилококковый эпидермолиз симптомы

Стафилококковый эпидермолиз проявляется покраснением, трещинами и шелушением кожи, особенно вокруг рта и пупка.

Также наблюдается серозное пропитывание, образование дряблых пузырей, отслоение эпидермиса (эпидермолиз) и положительные симптомы Никольского и «ошпаренной кожи».

Дерматит Риттера чаще всего встречается у детей младше пяти лет, преимущественно в возрасте от двух до трёх.

Справочно. Новорожденные в первые недели жизни относительно устойчивы к СЭ благодаря повсеместному присутствию десмоглеина 3 в их эпидермисе.

У взрослых же десмоглеин 3 находится только в глубоких слоях кожи.

Высокая концентрация десмоглеина 3 у новорожденных компенсирует нарушение функции десмоглеина 1, вызванное экзотоксинами стафилококка (ETA и ETB), предотвращая развитие СЭ.

Справочно. Однако к концу неонатального периода и в младенчестве риск развития СЭ возрастает, так как соотношение десмоглеина 1 в верхних слоях эпидермиса приближается к показателям взрослой кожи.

Стафилококковый эпидермолиз у взрослых

Эпидермолиз стафилококковый у взрослых встречается крайне редко благодаря наличию нейтрализующих антител к стафилококковым экзотоксинам и эффективному выведению этих токсинов почками.

Справочно. В отличие от обычно здоровых детей, взрослые с ССОК, как правило, имеют ослабленный иммунитет, связанный с такими сопутствующими заболеваниями, как почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция или онкологические процессы.

У взрослых первичный очаг стафилококковой инфекции (S. aureus), приводящей к ССОК, может находиться в:

абсцессе;
артериовенозной фистуле;
легких (пневмония);
суставах (остеоартрит или септический артрит).

Симптомы ССОК у взрослых схожи с детскими и включают лихорадку, покраснение кожи, образование пузырей и шелушение.

Справочно. Однако, в отличие от детей, смертность от ССОК среди взрослых превышает 60% в связи с наличием сопутствующих заболеваний.

Стафилококковый эпидермолиз осложнения

Осложнения стафилококкового эпидермолиза (синдрома ошпаренной кожи, ССОК) могут быть различными, от легких до серьезных, и зависят от тяжести заболевания, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Вот некоторые из них.

Локальные осложнения:

септицемия (сепсис): наиболее серьезное осложнение. Стафилококковая инфекция может проникнуть в кровоток, вызывая системное воспаление, которое может привести к полиорганной недостаточности и смерти;
целлюлит: распространение инфекции в более глубокие слои кожи и подкожную клетчатку;
абсцессы: локализованные скопления гноя под кожей;
импетиго: другие формы стафилококковой инфекции кожи;
рубцевание: в редких случаях, особенно при тяжелом течении, могут остаться рубцы на коже;
депигментация: изменения пигментации кожи в области поражения.

Системные осложнения:

дегидратация: потеря жидкости через поврежденную кожу;
электролитный дисбаланс: нарушение баланса электролитов в организме вследствие потери жидкости и электролитов;
гипотермия: потеря тепла через поврежденную кожу;
пневмония: воспаление легких, как вторичная инфекция;
септический артрит: инфекция суставов.

К осложнениям у новорожденных и младенцев относится задержка роста и развития. Они происходят из-за тяжести заболевания и необходимости длительного лечения.

Факторы риска развития осложнений:

возраст: новорожденные и младенцы более подвержены развитию осложнений;
ослабленный иммунитет: люди с ослабленной иммунной системой (например, ВИЧ-инфицированные, принимающие иммуносупрессанты) более подвержены развитию серьезных осложнений;
неадекватное лечение: несвоевременное или неправильное лечение может привести к развитию осложнений.

Справочно. Важно заметить, что при своевременном и адекватном лечении прогноз для большинства пациентов со стафилококковым эпидермолизом благоприятный.

Однако, важно обратиться к врачу при первых признаках заболевания для предотвращения развития осложнений.

Диагностика СЭ

Диагноз «стафилококковый эпидермолиз» обычно ставится клинически, однако ряд исследований может помочь его подтвердить.

Поскольку токсины, вызывающие эксфолиацию, разносятся кровью из первичного очага инфекции, обнаружение Staphylococcus aureus в кожных поражениях маловероятно, поэтому посев из пузырей или эрозий малоинформативен.

Справочно. Гемокультура у детей, как правило, отрицательна.

Выделить S. aureus можно из первичного очага инфекции (пупок, носоглотка, конъюнктива, хирургические раны) как у детей, так и у взрослых.

Посевы из носоглотки и периорбитальной, периоральной, перианальной и носовой областей чаще всего положительны.

Справочно. Биопсия кожи обычно не требуется, но может подтвердить диагноз.

Гистологическое исследование, включая исследование замороженных срезов, показывает поверхностное внутриэпидермальное расщепление под роговым слоем, что позволяет дифференцировать эпидермолиз стафилококковый от других буллезных заболеваний в острой стадии.

В отличие от синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза, характеризующихся подэпидермальным расщеплением и выраженным некрозом кератиноцитов, при СЭ расщепление происходит внутриэпидермально.

Справочно. Положительные симптомы Никольского и Асбо-Хансена (распространение пузырей при боковом давлении) типичны для СЭ.

Отличительной особенностью токсического эпидермального некролиза от синдрома Стивенса-Джонсона является поражение слизистых оболочек.

Дифференциальная диагностика

Стафилококковый эпидермолиз может иметь схожие симптомы с другими заболеваниями, характеризующимися шелушением кожи, такими как токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) и синдром Стивенса-Джонсона (СЖС).

Справочно. Ключевым отличием СЭ является отсутствие поражения слизистых оболочек, которое наблюдается при ТЭН и СЖС.

Кроме того, при СЭ, в отличие от ТЭН и СЖС, воспаление кожи отсутствует, а шелушение затрагивает только поверхностные слои.

Диагноз эпидермолиз стафилококковый часто устанавливается методом исключения других заболеваний, при наличии отслоения кожи без признаков инфильтрации.

Справочно. Лабораторные методы, такие как ПЦР-тесты для определения специфических токсинов стафилококков, в большинстве клиник недоступны.

Важно также учитывать, что только некоторые штаммы стафилококков продуцируют токсины, вызывающие СЭ, поэтому типирование возбудителя может быть полезным.

Стафилококковый эпидермолиз лечение

Лечение стафилококкового эпидермолиза базируется на:

антистафилококковой антибиотикотерапии;
регуляции температуры тела;
поддержании водно-электролитного баланса;
диетотерапии;
тщательном уходе за кожей.

Справочно. В качестве препаратов первого выбора рекомендуется как можно раньше начать применение пенициллинов, устойчивых к пенициллиназе, таких как нафциллин или оксациллин.

Детям назначают нафциллин или оксациллин внутривенно в дозировке 100-150 мг/кг/сутки, разделенной на несколько введений каждые 6 часов (максимальная суточная доза – 12 г).

Альтернативой могут служить цефалоспорины первого или второго поколения, например, цефазолин внутривенно 50-100 мг/кг/сутки, разделенные на введения каждые 8 часов (максимальная суточная доза для взрослых – 6 г).

Взрослым нафциллин можно назначать по 2 г каждые 4 часа, а цефазолин – по 2 г внутривенно каждые 8 часов.

При проживании пациента в регионе с высокой распространенностью метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или при отсутствии эффекта от начальной терапии показано применение ванкомицина.

Справочно. Детям ванкомицин вводят внутривенно по 45 мг/кг/сутки, разделенных на дозы каждые 8 часов, не превышая максимальную суточную дозу 2 г.

Взрослым, как правило, назначают ванкомицин по 1 г каждые 12 часов.

Клиндамицин не рекомендуется использовать ни в качестве монотерапии, ни в качестве вспомогательного средства при лечении СЭ у новорожденных из-за отсутствия доказанной эффективности и высокого уровня резистентности.

Антибиотики при лечении СЭ

При выборе антибиотика учитывается, по возможности, чувствительность к нему возбудителя.

Справочно. В легких случаях лечение проводится амбулаторно пероральными антибиотиками. В более тяжелых случаях требуется госпитализация и внутривенное введение препаратов.

После стабилизации состояния и восстановления способности глотать, пациента можно перевести с внутривенного введения антибиотиков на пероральный прием.

Рекомендуемые пероральные антибиотики и схемы их приема:

цефалексин 500 мг каждые 6 часов;
диклоксациллин 500 мг каждые 6 часов;
триметоприм/сульфаметоксазол 160 мг/800 мг каждые 12 часов.

Справочно. Стандартный курс антибактериальной терапии составляет 10 дней, но может быть продлён при необходимости.

Вспомогательные меры

Лечение стафилококкового эпидермолиза дополняется поддерживающей терапией и предотвращением осложнений.

Для борьбы с обезвоживанием показано внутривенное введение жидкостей.

Справочно. Детям может быть введен болюс свежезамороженной плазмы (СЗП) в объеме 10% от ОЦК с последующей поддерживающей инфузионной терапией для компенсации потерь жидкости.

Если СЗП неэффективна, в качестве терапии третьей линии назначают внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) по 0,4 г/кг в сутки в течение пяти дней для нейтрализации токсинов.

Справочно. Местное лечение включает щадящий уход за ранами. Волдыри, как правило, не вскрывают, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение кожи.

Открытые участки кожи покрывают стерильной марлей, смоченной физиологическим раствором, и наносят смягчающие средства для уменьшения боли.

Для эрадикации возбудителя применяют местные антибиотики, например, мупироцин и фузидовую кислоту, как на пораженные участки, так и на место первичного инфицирования.

Для обезболивания используют ацетаминофен и опиоидные анальгетики.

Справочно. НПВП следует избегать из-за потенциального нефротоксического действия при СЭ.

Рецидивы СЭ редки. Профилактика повторного заражения включает соблюдение правил гигиены: использование барьерных методов защиты, мытье рук и дезинфекцию оборудования.

Выводы и рекомендации

Стафилококковый эпидермолиз (синдром ошпаренной кожи):

вызывается токсинами Staphylococcus aureus;
характеризуется обширным отслоением эпидермиса, напоминающим ожог;
чаще всего встречается у новорожденных и детей младшего возраста;
диагностика основана на клинической картине и подтверждается бактериологическими исследованиями.

Рекомендации:

госпитализация, особенно для новорожденных и маленьких детей;
антибиотикотерапия против стафилококков;
местная обработка пораженных участков кожи антисептиками и средствами, способствующими заживлению;
поддерживающая терапия: восполнение жидкости и электролитов;
изоляция больного для предотвращения распространения инфекции.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:

1. Brazel, M.; Desai, A.; Are, A.; Motaparthi, K. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome and Bullous Impetigo. Medicina 2021, 57, 1157. https://doi.org/10.3390/ medicina57111157 (PabMed)

2. Liy-Wong, C.; Pope, E.; Weinstein, M.; Lara-Corrales, I. Staphylococcal scalded skin syndrome: An epidemiological and clinical review of 84 cases. Pediatr. Dermatol. 2021, 38, 149–153. (PubMed)

3. Handler, M.; Schwartz, R. Staphylococcal scalded skin syndrome: Diagnosis and management in children and adults. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2014, 28, 1418–1423. (PubMed)

4. Bamberger, D.M.; E Boyd, S. Management of Staphylococcus aureus infections. Am. Fam. Physician 2005, 72, 2474–2481. (PubMed)

5. Amagai M., Yamaguchi T., Hanakawa Y. Staphylococcal exfoliative toxin B specifically cleaves Desmoglein 1. J. Invest. Dermatol., 118: 845-50, 2002.

6. Ladhani S., Evans R.W. Staphylococcal scalded skin syndrome. Arch. Dis. Child, 78: 85-8, 1998.

7. Ladhani S., Joannou C.L. Clinical, microbial, and biochemical aspects of the exfoliative toxins causing staphylococcal scalded skin syndrome. Clin. Microbiol. Rev., 12: 224-42, 1999.

8. Shelley E.D., Shelley W.B., Talanin N.Y. Chronic staphylococcal scalded skin syndrome. Br. J. Dermatol., 139: 319-24, 1998.