Сепсис — срочная медицинская помощь может спасти жизнь

Несмотря на значительный прогресс в современной медицине, сепсис остается серьезной проблемой здравоохранения, оказывающей существенное влияние на демографическую и экономическую ситуацию во всем мире.

Справочно. Еще в 1990-х годах, по данным R. Bone (1997), сепсис занимал третье место среди причин смерти от инфекционных заболеваний.

Он продолжает оставаться основной причиной летальных исходов в отделениях интенсивной терапии некардиологического профиля и занимает 11-е место среди всех причин смертности.

По оценкам ВОЗ, сепсис ответственен за 60-80% смертей среди детей во всем мире и является причиной примерно 20% госпитализаций детей в отделения интенсивной терапии, причем половина из них – новорожденные с низкой массой тела.

Справочно. Даже у выживших после сепсиса детей могут наблюдаться долгосрочные когнитивные нарушения или развиваться инвалидность.

Содержание

Что такое сепсис

Сепсис (от греческого слова, означающего «гниение») – тяжелое инфекционное заболевание, представляющее собой системную воспалительную реакцию организма на попадание в кровоток бактерий, грибков или их токсинов.

Справочно. В обиходе сепсис часто называют “заражение крови”.

Это заболевание характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и не склонно к самопроизвольному излечению.

Несмотря на современные достижения в антибактериальной и противогрибковой терапии, сепсис по-прежнему имеет высокую смертность.

Справочно. Ранее сепсис рассматривался как осложнение инфекции, однако современные исследования позиционируют его как один из вариантов течения инфекционного процесса.

Тем не менее, следует учитывать, что сепсис, как патологический процесс, может развиваться при различных заболеваниях, как инфекционной, так и неинфекционной природы.

Сепсис — основные понятия

Сепсис, в широком смысле, определяется как синдром системной воспалительной реакции (ССВР), вызванный подтвержденной инфекцией.

Справочно. Инфекция представляет собой воспалительную реакцию организма на присутствие или проникновение микроорганизмов в поврежденные ткани.

Наличие живых бактерий в крови называется бактериемией. Аналогичные состояния, вызванные вирусами, грибами или паразитами, обозначаются как вирусемия, фунгемия и паразитемия соответственно.

Термин «септицемия» устарел и не рекомендуется к использованию в медицинской практике из-за своей неточности.

Диагноз сепсиса, как инфекционно обусловленного ССВР, подтверждается следующими признаками:

персистирующая бактериемия (с выделением идентичного возбудителя);
наличие обширного очага воспаления и тканевого повреждения.

Сепсис у детей особенности

Сепсис у детей протекает иначе, чем синдром системного воспалительного ответа (ССВР) у взрослых.

Отличительные черты детского сепсиса включают:

специфические возбудители: неонатальный сепсис чаще всего вызывается стрептококками группы B, кишечной палочкой, листериями и вирусом простого герпеса;
кардиальная дисфункция: септический шок у детей преимущественно проявляется нарушением работы сердца, напоминая кардиогенный шок. Это ограничивает использование инфузионной терапии и требует раннего назначения инотропной и вазопрессорной поддержки;
поздняя гипотензия: в отличие от взрослых, у которых артериальная гипотензия является ранним признаком шока, у детей она наблюдается на поздней стадии декомпенсации («холодный» септический шок), когда эффективное лечение затруднено;
ранние признаки шока: у детей, особенно новорожденных, ранними признаками септического шока служат тахикардия, нарушения системной перфузии и повышенный уровень лактата (гиперлактатемия);
риск ОРДС и ДВС: незрелость дыхательной системы и физиологическая склонность к гипокоагуляции повышают риск развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) у новорожденных и детей раннего возраста;
лабораторные маркеры: гипокальциемия и гипогликемия являются ранними лабораторными признаками тяжелой инфекции и высокого риска развития сепсиса;
гипотермия: снижение температуры тела (гипотермия) чаще встречается как признак сепсиса у новорожденных и младенцев, чем у старших детей с более развитой терморегуляцией.

Изменения в определениях сепсиса

Представление о сепсисе претерпело изменения. Определение 1991 года, описывающее сепсис как «генерализованную, спонтанно необратимую кровяную инфекцию с системным воспалением», устарело.

Согласно новому определению «Сепсис-3» (Третий международный консенсус по определению сепсиса и септического шока), сепсис – это «жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушением ответа организма на инфекцию».

Справочно. Таким образом, фокус сместился с самой инфекции на реакцию организма, а термин «тяжелый сепсис» упразднен.

В соответствии с этим обновлением, оценка сепсиса теперь включает не только клинические признаки органной дисфункции (шкала Глазго, среднее артериальное давление, диурез), но и лабораторные параметры, такие как PaO2/FiO2, количество тромбоцитов, уровень креатинина и билирубина (шкала SOFA).

Справочно. ВОЗ определяет сепсис у детей как «острую лихорадку выше 39°C в сочетании с тяжелым состоянием».

Диагноз септического шока у детей, помимо лихорадки и тяжелого состояния, ставится при наличии холодных конечностей, периферической гипоперфузии, времени заполнения капилляров ногтевого ложа более 3 секунд, учащенного слабого пульса, гипотензии и нарушения сознания.

Сепсис причины

Сепсис чаще всего (44,3-52%) вызывается острыми гнойными инфекциями мягких тканей (раневой сепсис), причем значительная доля (25%) приходится на пациентов с сахарным диабетом.

Вторая по распространенности причина – гнойный перитонит, как осложнение воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Справочно. Вторичные перитониты встречаются очень часто (более 80%).

Задержка госпитализации, диагностические ошибки, неоправданно длительная предоперационная подготовка и хирургический стресс – основные факторы развития послеоперационного перитонита. Частотность этих факторов — 52,4-63,8% от всех послеоперационных осложнений при летальности 40-83%.

Тяжелый токсический синдром, развивающийся в результате, – ключевой признак абдоминального сепсиса.

Группа наиболее опасных возбудителей сепсиса, известных своей резистентностью к антибиотикам, обозначается аббревиатурой ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp.).

Эти бактерии ответственны за значительную часть внутрибольничных инфекций и представляют серьезную терапевтическую проблему из-за разнообразных механизмов устойчивости к антибактериальным препаратам.

Справочно. Внутрибольничные инфекции играют существенную роль в развитии сепсиса.

Их частота заметно выросла в крупных многопрофильных медицинских центрах, что связывают с возрастающей ролью грамположительных бактерий, таких как Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и Enterococcus spp.

Значительна и роль грамотрицательных микроорганизмов. Липополисахарид (ЛПС), структурный компонент их клеточной стенки, выступает триггером сепсиса, вызывая тяжелую генерализованную воспалительную реакцию.

Дополнительные риски

Отмечается рост случаев грибкового сепсиса, в частности, кандидозного.

Развитию грибкового сепсиса особенно подвержены: пациенты реанимационных отделений, находящиеся в тяжелом состоянии более 21 дня; пациенты, получающие исключительно парентеральное питание и глюкокортикостероиды; а также пациенты с тяжелой почечной недостаточностью, нуждающиеся в инвазивных процедурах.

Кроме того, ряд хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, ожоговая болезнь и церебральный паралич, повышают риск развития сепсиса.

К группам высокого риска сепсиса относятся:

лица старше 65 лет;
беременные;
дети до года;
пациенты стационаров;
люди с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, онкологическими и почечными заболеваниями, аутоиммунными патологиями и спленэктомией (удалением селезенки).

Сепсис симптомы

Сепсис характеризуется неспецифическими симптомами, одинаковыми вне зависимости от возбудителя. Это системная реакция организма на тяжелую инфекцию, с которой иммунная система не справляется локально.

Справочно. Клиническая картина сочетает признаки общей интоксикации и локальные проявления инфекции.

Интоксикация проявляется выраженной слабостью, анорексией, лихорадкой с ознобом, учащенным сердцебиением, гипотонией и одышкой.

Типично полиорганное поражение с развитием сердечной, дыхательной, почечной, надпочечниковой и других видов недостаточности.

Лабораторные исследования выявляют лейкоцитоз (реже лейкопению), значительное повышение СОЭ, лимфопению и гипопротеинемию.

К симптомам сепсиса относятся:

высокая лихорадка (выше 39°C);
нарушения сознания, вплоть до комы;
пониженное артериальное давление;
сильная общая слабость;
сонливость и нарушения сна;
профузное потоотделение;
бледная кожа с сероватым оттенком и цианозом носогубного треугольника;
геморрагическая сыпь;
тахипноэ или затрудненное дыхание;
олигурия (снижение количества мочи);
нагноение ран и очагов инфекции на коже;
дисфункция внутренних органов, прежде всего легких, почек и желудочно-кишечного тракта.

Справочно. По мере прогрессирования сепсиса изменяются черты лица и его цвет, на коже могут появляться гнойничковые высыпания.

Клинические аспекты

В подавляющем большинстве случаев (80%) сепсис развивается вне стен больницы. При этом 70% пациентов обращались за медицинской помощью в течение месяца до госпитализации, в том числе по поводу хронических заболеваний.

Сепсис следует подозревать у ребенка с высокой температурой, учащенным сердцебиением и дыханием, признаками нарушения кровообращения и изменениями цвета кожных покровов.

Справочно. По мере развития сепсиса возникает недостаточность кровообращения и нарушение функции органов.

Поздними признаками являются пониженное артериальное давление, нарушения сознания и отсутствие мочеиспускания.

Справочно. Снижение температуры тела (гипотермия) – прогностически неблагоприятный признак.

Практически все пациенты с сепсисом испытывают респираторные нарушения.

Эти нарушения варьируются по степени тяжести от лёгких, таких как одышка, которая может привести к респираторному алкалозу и утомлению дыхательной мускулатуры.

Фиксируются также тяжелые нарушения, такие как респираторный дистресс-синдром, характеризующийся серьёзными нарушениями газообмена и другими лёгочными дисфункциями.

Патогенез сепсиса

На протяжении XX века ученые выдвигали множество (десятки) гипотез о механизмах развития сепсиса.

Среди них были, например, клинико-бактериологическая, сосредоточенная на роли бактериального фактора, и токсическая, объяснявшая интоксикацию при сепсисе воздействием бактериальных веществ и аутотоксинов.

Справочно. Многочисленные исследования привели к формированию цитокиновой теории сепсиса.

Согласно этой теории, ключевую роль в развитии заболевания играет повреждающее воздействие на органы и ткани чрезмерно высокой концентрации провоспалительных цитокинов, которые организм вырабатывает в ответ на внедрение бактерий.

Сегодня выделяют четыре основные группы цитокинов:

интерлейкины, обеспечивающие взаимодействие клеток иммунной системы;
интерфероны, обладающие противовирусной активностью;
факторы некроза опухолей, оказывающие цитотоксическое действие;
колониестимулирующие факторы, регулирующие гемопоэз.

По своему основному биологическому эффекту цитокины делятся на две категории:

провоспалительные (например, ИЛ-1, ИЛ-6);
противовоспалительные (например, ИЛ-1RA, ИЛ-4).

Действие цитокинов

В отсутствие микробной стимуляции цитокиновая система находится в состоянии покоя, иммунные клетки практически не продуцируют и не отвечают на цитокины.

При инфицировании, проникновение микроорганизмов и их токсинов из очага инфекции в кровоток запускает выработку как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов.

Если дальнейшего поступления антигенов не происходит, эти группы цитокинов достигают баланса, способствуя локализации воспаления и выздоровлению.

Однако при персистирующем поступлении микробных антигенов из очага инфекции, на фоне некроза тканей и гипоксии, происходит чрезмерная активация иммунных клеток.

Справочно. В результате макрофаги, нейтрофилы и естественные киллеры начинают бесконтрольно продуцировать цитокины, что приводит к переходу иммунного ответа из защитной фазы в деструктивную.

Этапы патогенеза

Инфекция проникает в организм через повреждения кожи и слизистых.

Справочно. Из места первичного инфицирования микроорганизмы периодически или постоянно попадают в кровь, вызывая бактериемию (присутствие бактерий в крови).

Развитие инфекции можно условно разделить на три этапа:

локальное высвобождение цитокинов: микробные токсины, попадая в кровь, связываются с рецепторами на иммунных клетках, таких как Т-лимфоциты и макрофаги. Это стимулирует выработку цитокинов – белков, регулирующих иммунный ответ и воспаление.

Провоспалительные цитокины запускают воспаление, а противовоспалительные его ограничивают. На этом этапе цитокины действуют локально в очаге инфекции, способствуя защите организма и запуску заживления;
системное действие цитокинов: небольшое количество цитокинов попадает в общий кровоток, оказывая системное воздействие. Баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами обеспечивает заживление, уничтожение патогенов и поддержание гомеостаза;
генерализованное воспаление: при неблагоприятных условиях происходит чрезмерное накопление цитокинов в крови, что приводит к разрушительным последствиям. Повреждается эндотелий (внутренняя выстилка сосудов), нарушается микроциркуляция – кровоток в мельчайших сосудах (артериолах, капиллярах и венулах).

Справочно. Микроциркуляция отвечает за доставку кислорода и питательных веществ к клеткам и удаление продуктов обмена.

Нарушение микроциркуляции приводит к клеточному голоданию и повреждению, накоплению в крови маркеров клеточной гибели (некроза) и, в конечном итоге, к необратимой полиорганной недостаточности.

Осложнения сепсиса

Справочно. Сепсис это жизнеугрожающее состояние, не допускающее самоизлечения.

Летальный исход может быть вызван инфекционно-токсическим шоком, недостаточностью одного или нескольких органов (почек, лёгких, сердца), отёком мозга, ДВС-синдромом, анемией или тромбоэмболией жизненно важных органов.

К числу осложнений сепсиса относятся:

респираторные нарушения: нарушение вентиляции лёгких способствует скоплению жидкости в альвеолах, усугубляя газообмен и потенциально приводя к развитию шокового лёгкого и респираторного дистресс-синдрома;
Почечная недостаточность: повреждение почечных канальцев снижает фильтрационную способность почек, что проявляется резким уменьшением диуреза, появлением белка в моче (протеинурия) и накоплением азотистых продуктов в крови (азотемия);
коагулопатия: снижение уровня тромбоцитов и развитие ДВС-синдрома нарушают свёртываемость крови. Это опасное состояние характеризуется образованием тромбов с последующим развитием массивных кровотечений;
неврологические нарушения: длительный сепсис может вызвать полинейропатию, приводящую, в частности, к ослаблению дыхательных мышц и невозможности самостоятельного дыхания;
септический шок: наиболее тяжёлое осложнение сепсиса, характеризующееся стойкой гипотензией (пониженным артериальным давлением) вследствие выхода жидкости из сосудистого русла и общего обезвоживания организма.

Справочно. Кроме перечисленного, сепсис может осложняться менингитом (воспалением оболочек головного и спинного мозга) и сердечной недостаточностью.

Диагностика

Диагностика сепсиса базируется на сочетании клинической картины и лабораторных данных.

Клинически сепсис проявляется признаками инфекционно-токсического синдрома, наличием первичного очага инфекции и, возможно, вторичных гнойных метастазов.

Лабораторная диагностика включает посев крови на стерильность.

Первичный очаг инфекции выявляют по классическим признакам воспаления (боль, покраснение, припухлость, местное повышение температуры и нарушение функции – color, dolor, tumor, rubor, functio laesae) или подтверждают бактериологическим исследованием биоматериалов (кровь, экссудат из полостей, раневое отделяемое, секреты слизистых).

Справочно. Предварительный диагноз может быть поставлен на основе клинических проявлений гнойно-некротического воспаления.

Важным этапом диагностики является оценка системного воспалительного ответа. К его признакам относятся:

температура тела выше 38°C или ниже 36°C;
учащенное сердцебиение (более 90 ударов в минуту);
учащенное дыхание (более 20 вдохов в минуту);
изменение количества лейкоцитов (менее 4×10⁹/л или более 12×10⁹/л) или наличие более 10% незрелых нейтрофилов.

Справочно. Отсутствие этих признаков или наличие лишь одного указывает на локальную инфекцию. Два и более признака свидетельствуют о системном воспалительном ответе и генерализованном характере инфекции.

Важно помнить, что преходящая бактериемия может наблюдаться и при других инфекциях, а результаты посева крови при сепсисе, особенно на фоне антибиотикотерапии, могут быть отрицательными в 20-30% случаев.

Поэтому рекомендуется троекратный посев крови на аэробные и анаэробные микроорганизмы, желательно на пике лихорадки.

Проводится также бактериологическое исследование содержимого гнойного очага. Для быстрой идентификации возбудителя используется ПЦР.

Справочно. В общем анализе крови могут наблюдаться гипохромная анемия, повышение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево.

Сепсис необходимо дифференцировать от заболеваний с длительной лихорадкой, таких как лимфогранулематоз, лейкоз, брюшной тиф, паратифы A и B, бруцеллез, туберкулез, малярия.

Дополнительные критерии

Осмотр кожи и слизистых оболочек имеет решающее значение при диагностике сепсиса.

Справочно. Различные возбудители вызывают характерные высыпания.

Например, при стафилококковом сепсисе наблюдается геморрагическая сыпь с участками некроза на кончиках пальцев рук и ног. Пневмококковый сепсис проявляется мелкоточечной сыпью на груди.

Менингококкемия, форма менингококковой инфекции, характеризуется полиморфной геморрагической сыпью на туловище, лице и конечностях.

Опытный врач может с высокой точностью определить возбудителя сепсиса по характеру сыпи, что позволяет назначить более эффективную начальную антибактериальную терапию.

Лечение сепсиса особенности

Хотя антимикробная терапия обычно применяется при подозрении на бактериальную инфекцию, важно помнить, что сепсис могут вызывать также грибки, вирусы и другие патогены.

Справочно. Однако чаще всего возбудителями сепсиса являются грамположительные или грамотрицательные бактерии, которые могут быть частью нормальной микрофлоры организма.

Ключевым моментом при подозрении на сепсис является забор крови и других потенциально инфицированных биологических жидкостей для микробиологического анализа до начала эмпирической антимикробной терапии.

Справочно. Забор проб после начала приема антибиотиков является серьезной ошибкой, значительно снижающей информативность исследования.

Несмотря на необходимость микробиологического подтверждения, раннее начало этиотропной терапии критически важно, особенно для пациентов с иммунодефицитом.

Справочно. Отсрочка лечения даже на сутки может быть фатальной.

В таких случаях немедленно назначают парентеральное введение антибиотиков, активных против предполагаемого возбудителя, или комбинацию препаратов широкого спектра действия до получения результатов антибиотикограммы.

Выбор антимикробного препарата основывается на данных о вероятном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам, состоянии пациента и его иммунном статусе, фармакокинетике препарата и его стоимости.

Справочно. Также учитывается локальная эпидемиологическая ситуация, включая особенности циркулирующих штаммов и нозокомиальную флору стационара.

Примеры назначения

Неотложная антибиотикотерапия является критически важной при подозрении на сепсис и должна быть начата в течение часа.

В случае бактериемии, комбинация амоксициллина/клавуланата или цефтриаксона (100 мг/кг/сут) с аминогликозидом может остановить развитие инфекции в течение 2-12 часов.

Справочно. Одновременно необходимо стабилизировать кровообращение, дыхание и метаболизм.

Установка венозного катетера обязательна.

Питание пациента следует начинать только после устранения гипоксии и восстановления адекватного кровоснабжения кишечника.

Справочно. Если инфузионная терапия (1-3 болюса по 20 мл/кг) не приводит к стабилизации гемодинамики, обычно требуется назначение вазопрессоров.

Эмпирическая антибактериальная терапия для детей до 2 месяцев включает ампициллин с гентамицином или цефтриаксон.

Детям старшего возраста назначают цефтриаксон в сочетании с ванкомицином или клиндамицином.

При подозрении на грамотрицательный сепсис (например, при нейтропении или ДВС-синдроме) показаны карбапенемы.

До идентификации возбудителя проводится противогрибковая терапия флуконазолом. Отсрочка лечения может иметь летальный исход.

Глюкокортикостероиды (ГКС) часто используются при сепсисе. При ДВС-синдроме применяют пентоксифиллин, гепарин и его аналоги.

Справочно. Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) могут быть назначены при стрептококковом или стафилококковом токсическом шоке, хотя их эффективность, включая препараты, содержащие IgM, не доказана.

Продолжительность антибактериальной терапии составляет 3-6 недель и определяется клиническим улучшением, динамикой С-реактивного белка (СРБ) и, предпочтительно, прокальцитонина (ПКТ).

Нормализация уровня прокальцитонита служит индикатором для прекращения лечения.

Сепсис — прогноз и профилактика

На исход сепсиса влияют несколько факторов: агрессивность возбудителя, общее состояние здоровья пациента, а также своевременность и эффективность лечения.

Пожилые люди, пациенты с хроническими заболеваниями и иммунодефицитом подвержены повышенному риску осложнений и имеют менее благоприятный прогноз.

Справочно. Смертность при сепсисе варьируется от 15 до 50% в зависимости от его формы. Развитие септического шока значительно увеличивает вероятность летального исхода.

Профилактика сепсиса включает санацию гнойных очагов, надлежащее лечение ожогов, ран и локальных инфекционно-воспалительных процессов, строгое соблюдение правил асептики и антисептики при проведении медицинских процедур и операций, предотвращение внутрибольничных инфекций и вакцинацию, например, против пневмококковой и менингококковой инфекций.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:

1. Лыткин, М.И. Сепсис (патогенез, клиника, лечение) / М.И. Лыткин. – Л.: Б.и., 1984. – 32 с.

2. Островский, А.Д. Сепсис новорожденных / А.Д. Островский, А.С. Воробьев. – Изд. 2-е, перераб. и доп. – Л.: Медицина, 1985. – 248 с.

3. Ивашкевич, Г.А. Механизм развития септических метастазов / Г.А. Ивашкевич // Вестн. хирургии. – 1985. – Т. 134, № 2. – С. 3–6.

4. Велиев, Н. А. Системная воспалительная реакция и показатели органной дисфункции печени у больных при абдоминальном сепсисе / Н. А. Велиев, В. Ф. Исламов // Клиническая хирургия. – 2011. – № 3. – С. 38–40.

5. Мишнев О. Д., Гринберг Л. М., Зайратьянц О. В. Актуальные проблемы патологии сепсиса: 25 лет в поисках консенсуса. Архив патологии. 2016;78 (6):3-8.

6. Сажин В. П., Карсанов А. М., Маскин С. С., Ремизов О. В. Что такое сепсис: 25-летний опыт развития концепции. Хирургия. 2017; 1:82-87.

7. Cohen J., Vincent J.L., Adhikari N.K. et al. Sepsis: a roadmap for future research. Lancet Infect Dis 2015;15(5):581–614. DOI: 10.1016/S1473-3099(15)70112-X.

8. Dulhunty J.N., Roberts J.A., Davis J.S. et al. Continuous infusion of beta-lactam antibiotics in severe sepsis: a multicenter double-blind, randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2013; 56:236–44.

Тэги