Себорейный кератоз кожи – с возрастом проблемы обостряются

Себорейный кератоз кожи (СК) – распространенное доброкачественное возрастное кожное образование, возникающее из-за разрастания клеток эпидермиса (кератиноцитов).

Справочно. СК может появиться на любом участке кожи, кроме слизистых оболочек, ладоней и стоп.

Различные гистологические подтипы СК, часто имеющие схожие черты, характеризуются утолщением эпидермиса (акантоз), разрастанием сосочкового слоя дермы (папилломатоз), избыточным ороговением (гиперкератоз) и наличием заполненных роговыми массами полостей (псевдокист).

Причины возникновения себорейного кератоза до конца не выяснены.

Справочно. Из-за схожего с бородавками строения (гиперкератинизация, акантоз, папилломатоз) СК исследовали на наличие вируса папилломы человека (ВПЧ).

Например, Чжао с коллегами обнаружили ВПЧ в 4 из 89 образцов СК, используя световую и электронную микроскопию.

ВПЧ также выявляли и в других, менее масштабных исследованиях, в том числе у пациентов с веррукозной эпидермодисплазией и в негенитальных себорейных кератозах.

Тем не менее, убедительных доказательств роли ВПЧ в развитии себорейного кератоза кожи пока не получено.

Себорейный кератоз кожи что это

Себорейный кератоз кожи (Seborrheic keratosis) – это распространенное доброкачественное кожное новообразование.

Себорейный кератоз обычно проявляется в виде четко очерченных, слегка приподнятых, плоских бляшек, словно наклеенных на кожу.

Они имеют шелушащуюся, кератотическую поверхность и окрашены в оттенки от коричнево-серого до черного. Поражения часто множественные и могут достигать нескольких сантиметров в диаметре.

Часто на поверхности этих образований появляются корки, иногда сопровождающиеся зудом. Важно избегать травмирования кератом, поскольку это может привести к воспалению, кровотечению и инфицированию.

Справочно. Хотя это заболевание чаще встречается у пожилых людей, оно может развиться и в молодом возрасте.

Себорейный кератоз кожи не заразен.

Варианты названия себорейного кератоза

Существует множество названий для этого состояния, включая:

• старческая, себорейная (сальная) кератома (кератоз или бородавка);
• базальноклеточная или пигментированная папиллома (эпителиома);
• себорейная или бородавчатая акантома;
• старческая папиллома;
• себорейный невус Унна;
• себорейная кератопапиллома.

Однако ни один из этих терминов не отражает полностью суть морфологических изменений, происходящих при этом заболевании.

Например, название «старческая бородавка», хотя и распространено, неточно, так как себорейный кератоз не является бородавкой и не связан с истинной себореей.

Термин «базальноклеточная папиллома» тоже не совсем корректен, поскольку клетки опухоли лишь отдаленно напоминают клетки базального слоя эпидермиса и не всегда формируют папиллярные выросты.

Справочно. Существует несколько теорий происхождения себорейного кератоза.

Некоторые ученые связывают его развитие со старением кожи и возрастными изменениями ее структуры и функций. Это подтверждается увеличением числа кератом с возрастом.

Другие исследователи считают себорейный кератоз доброкачественной опухолью, возникающей из-за нарушения созревания клеток эпидермиса.

Также существуют теории о поздно проявляющемся пороке развития эпидермиса, невоидном генезе или развитии из первичного эпителиального зачатка (гамартома).

Справочно. При постановке диагноза важно отличать себорейный кератоз кожи от генитальных бородавок (кондилом), пигментной базальноклеточной карциномы и меланомы.

Себорейный кератоз кожи что это значит у женщин после 50 лет

Себорейный кератоз это доброкачественное кожное образование, часто встречающееся у женщин старше 50 лет.

Он проявляется в виде темно-коричневых пятен или бугорков с четкими контурами и шероховатой, иногда бархатистой, поверхностью, похожей на налет. Эти образования могут появиться на любом участке тела, за исключением ладоней и стоп.

Хотя точные причины развития себорейного кератоза неизвестны, выделяют несколько факторов риска:

• наследственная предрасположенность (наличие подобных образований у родственников),
• повышенный уровень эстрогенов (например, при беременности или гормональной терапии),
• продолжительное воздействие ультрафиолета и эндокринные нарушения.

Справочно. В большинстве случаев себорейный кератоз не представляет опасности.

Однако крайне редко, особенно при ослабленном иммунитете, он может малигнизироваться, то есть переродиться в злокачественную опухоль, такую как меланома, базальноклеточный или плоскоклеточный рак кожи.

Себорейный кератоз кожи причины

Себорейный кератоз характеризуется утолщением эпидермиса (наружного слоя кожи). Эти доброкачественные новообразования обычно появляются на участках тела, подверженных солнечному излучению, таких как лицо, шея, плечи, руки, грудь и спина.

На туловище они располагаются вдоль линий Лангера – линий наименьшего растяжения кожи. В редких случаях кератоз может возникнуть в ухе или на гениталиях, где его иногда путают с проявлениями ВПЧ или болезнью Педжета.

Справочно. Точная причина развития себорейного кератоза неизвестна.

Среди возможных факторов рассматриваются:

• наследственность (наличие кератоза у родственников);
• длительное воздействие ультрафиолета (чем больше солнечного облучения, тем больше кератом);
• вирус папилломы человека (ВПЧ) – из-за некоторого сходства с бородавками, хотя прямая связь не доказана;
• сниженный иммунитет (в том числе на фоне приема иммунодепрессантов);
• эндокринные и метаболические нарушения, особенно связанные с углеводным обменом (например, диабет 2 типа, нарушение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность).

Справочно. Воздействие ультрафиолета считается основным провоцирующим фактором.

Генетические и метаболические факторы также изучаются в качестве возможных причин.

Себорейный кератоз распространённость

Себорейный кератоз, как правило, развивается у людей старше 50 лет.

Хотя в литературе указывается на одинаковую частоту встречаемости у мужчин и женщин, проведенное исследование выявило, что у женщин заболевание встречается в 1,5 раза чаще.

71,3% пациентов были старше 50 лет. Пик заболеваемости у женщин пришелся на возраст 61-70 лет (34,4%), у мужчин – на 51-60 и 61-70 лет (по 28,1%).

Себорейный кератоз может поражать различные участки кожи, преимущественно закрытые: спину, грудь, плечи. Реже встречается на лице, шее и волосистой части головы, ладони и подошвы не поражаются.

В данном исследовании чаще всего очаги локализовались на лице (19,9%), в височной и околоушной областях (по 9,9%), на шее (9,4%), реже – на груди (7,3%) и спине (6,6%). В 11% случаев поражалась передняя брюшная стенка, и только в 2,8% — конечности.

Справочно. У 95% пациентов наблюдался одиночный очаг, у 5% – множественные (от двух до четырех).

Проявления себорейного кератоза разнообразны: от небольших плоских пятен с гладкой или слегка шелушащейся поверхностью до бляшек или грибовидных образований овальной или округлой формы, возвышающихся над кожей. Их размер варьируется от 0,3-0,4 см до 2-3 см в диаметре, поверхность обычно покрыта роговыми массами и кажется сальной.

Бляшки мягкие на ощупь. В 47% случаев они коричневого цвета, в 55% — имеют шероховатую или сосочковую поверхность. Из-за макроскопического сходства себорейный кератоз иногда принимают за папиллому, пигментный невус или даже меланому.

Справочно. Описаны случаи одновременного развития себорейного кератоза с другими опухолями кожи, такими как базалиома и плоскоклеточный рак.

Заболевание широко распространено в регионах с высокой солнечной активностью (например, в Австралии им страдают все люди старше 50 лет).

Существует также наследственная форма себорейного кератоза, передающаяся по аутосомно-доминантному типу, которая чаще встречается у представителей монголоидной расы.

Себорейный кератоз симптомы

Себорейный кератоз кожи проявляется в виде тёмно-коричневых пятен или бугорков с чёткими границами; их поверхность может быть шероховатой или бархатистой.

Справочно. Эти образования могут иметь округлую или овальную форму и присутствовать в единственном или множественном числе.

Первоначально пятна имеют жёлто-коричневый оттенок, но со временем темнеют, превращаясь в выпуклые бляшки с жирными, легко снимающимися корками.

Хотя кератомы безболезненны, у пациента может возникнуть дискомфорт, особенно если они находятся на лице или шее и имеют крупные размеры.

Данное новообразование кожи склонно к росту, и со временем в его структуре усиливается акантоз, что отражается на изменении дерматоскопической картины.

Справочно. Поначалу преобладают светло-коричневые и жёлтые тона, но по мере развития появляется экзофитный компонент, и цвет опухолей становится более интенсивным, перейдя к коричневым тонам с серыми и чёрными вкраплениями.

Акцентируется внимание на том, что коричневый цвет в основном обусловлен кератином, исключение составляет меланоакантома, где доминируют тёмно-коричневые или чёрные области.

Появление бесструктурной коричневой области говорит о выраженном акантозе, который значительно изменяет внутреннюю структуру опухоли.

Справочно. Эта область включает множество дерматоскопических признаков, таких как комки и толстые линии, которые сложно выделить из-за их количества.

Сосудистые признаки, как правило, редки, но при наличии акантоза могут появиться клубочковые и петлеобразные сосуды.

Дерматоскопические критерии

Диагностика себорейного кератоза стала более точной благодаря внедрению формальных дерматоскопических критериев.

При дерматоскопии можно обнаружить следующие характерные признаки:

• милиоподобные кисты: кератиновые кисты в эпидермисе выглядят как ярко-белые образования, напоминающие милиумы;
• комедоноподобные отверстия: возникают из-за кератиновых пробок в расширенных фолликулярных каналах;
• церебриформные структуры: представляют собой толстые линии, которые могут быть изогнутыми, ветвящимися или овальными;
• структура, напоминающая отпечаток пальца;
• сосуды в форме шпилек для волос;
• край с неровным, «изъеденным молью» контуром: на коже лица проявляется как равномерно пигментированная псевдосеть с резко очерченными неровными краями;
• равномерная точечная серо-черная пигментация.

Кроме того, для себорейного кератоза характерна гомогенная фоновая пигментация, цвет которой варьирует от светло-серого и светло-коричневого до насыщенно-черного.

Себорейный кератоз патогенез

Причины развития себорейного кератоза до конца не выяснены. Предполагается, что заболевание возникает под действием комплекса факторов, главным из которых является старение кожи, усугубляемое воздействием ультрафиолета.

В основе себорейного кератоза лежит нарушение процессов клеточного деления. Без видимых причин меланоциты начинают бесконтрольно размножаться, приводя к утолщению эпидермиса. Вероятно, это связано с возрастными изменениями в организме.

Справочно. Рост кератом обычно безболезненный, иногда сопровождается легким зудом.

Сформировавшиеся себорейные бородавки выделяют цитокины – белки, стимулирующие деление соседних здоровых клеток. Это запускает цепную реакцию, в результате чего из одной кератомы может развиться множество подобных образований.

Иногда себорейные бородавки возникают на месте экземы, дерматоза, солнечного лентиго (веснушек) или солнечных ожогов. Два последних фактора подчеркивают важность использования солнцезащитных средств.

Справочно. Наблюдается связь между себорейным кератозом и онкологическими заболеваниями внутренних органов, особенно аденокарциномой желудочно-кишечного тракта.

Поэтому при появлении подозрительных кожных образований необходимо обследоваться на предмет онкологии.

Важно помнить, что себорейный кератоз может перерождаться в злокачественные опухоли кожи, такие как меланома и плоскоклеточная карцинома. Поэтому данное заболевание требует обязательного обращения к врачу.

Классификация и стадии развития кератомы

Себорейный кератоз проявляется в нескольких формах:

• гиперкератотический тип: самый распространенный вид, характеризуется утолщением верхнего слоя кожи (акантозом), умеренным ороговением (гиперкератозом) и множественными папилломами (папилломатозом);
• ретикулярный (аденоидный) тип: отличается сетчатым акантозом, легким или умеренным гиперкератозом и папилломатозом. Пораженные участки часто темнее обычной кожи (гиперпигментированы). Этот тип чаще встречается на участках кожи, подверженных солнечному излучению;
• клональный тип: характеризуется выраженным акантозом и папилломатозом. Для дифференциации от болезни Боуэна используется иммуногистохимический анализ, выявляющий специфические белки в ткани. В папилломах часто обнаруживается ВПЧ 16-го типа;
• эрозивный тип: представляет собой поврежденные, изъязвленные кератомы. Для исключения плоскоклеточного рака кожи проводится иммуногистохимическое исследование;
• меланоакантома: проявляется акантозом и гиперпигментацией, гиперкератоз может быть умеренным или отсутствовать. В отличие от других типов себорейного кератоза, редко поражает слизистую оболочку рта;
• веррукозный себорейный кератоз: напоминает кератоакантому, имеет вид куполообразных наростов с краевыми разрастаниями, четко выраженными слоями эпидермиса и кратером с кератиновой пробкой. Встречается редко (0,8% от всех кератоакантом) и часто ассоциируется с ВПЧ 16-го типа;
• черный папулезный дерматоз: мелкие узелки, преимущественно возникающие на участках кожи, которые подвергаются воздействию солнечного света. Развивается в более молодом возрасте, чем классический себорейный кератоз. Чаще встречается у людей африканского и азиатского происхождения (10% афроамериканцев) и имеет семейный характер (85% случаев). Женщины болеют вдвое чаще мужчин.

Себорейный кератоз осложнения

Себорейный кератоз, хотя и считается доброкачественным образованием, может приводить к ряду осложнений и неприятных проявлений:

• травматизация и кровотечение: изменения на коже могут легко травмироваться, что приводит к кровотечению и образованию корок;
• инфекция: открытые или поврежденные участки кожи могут стать входными воротами для бактерий, что увеличивает риск инфекционных заболеваний;
• уплотнение и раздражение: себорейный кератоз может вызывать зуд и дискомфорт, особенно если локализован в местах трения, что может привести к уплотнению кожи;
• косметические дефекты: визуальные изменения, связанные с себорейным кератозом, могут вызывать психологический дискомфорт и ухудшать качество жизни, особенно если образования расположены на открытых участках тела (лице, шее и руках);
• дифференциация с другими заболеваниями: важно различать себорейный кератоз с другими дерматологическими и онкологическими состояниями, такими как плоскоклеточный рак кожи и болезнь Боуэна. Неправильная диагностика может привести к задержке в необходимом лечении;
• меланоакантома: хотя это редкое осложнение, существует возможность изменения в нормальном процессе и перехода доброкачественного образования в злокачественное.

Поскольку себорейный кератоз зачастую требует контроля и возможного лечения, важно регулярно наблюдаться у дерматолога, особенно если наблюдаются изменения в размере, форме или цвете образований.

Себорейный кератоз диагностика

Диагностика себорейного кератоза обычно включает несколько этапов:

• клинический осмотр: дерматолог начинает с визуального осмотра образований на коже. Себорейный кератоз имеет характерный внешний вид: это могут быть коричневые или черные бляшки с неровной поверхностью, которые могут быть восковыми или шероховатыми на ощупь. Образования часто располагаются на таких участках кожи, как лицо, грудь, спина и руки;
• история болезни: врач может задать вопросы о времени появления образований, их изменении, наличии зуда или других симптомов, а также о семейном анамнезе;
• дерматоскопия: в некоторых случаях может использоваться дерматоскоп — специальный инструмент, который позволяет более детально исследовать поверхность кожи и структуры образования. Это может помочь в дифференциальной диагностике с другими кожными патологиями;
• биопсия: если есть сомнения относительно диагноза (например, если образования выглядят необычно или вызывают беспокойство), может быть рекомендована кожная биопсия. Патологическое исследование образца помогает исключить злокачественные изменения и подтвердить диагноз;
• дифференциальная диагностика: важно дифференцировать себорейный кератоз с другими кожными образованиями, такими как:
  • невусы (родинки);
  • бородавки;
  • плоскоклеточный рак;
  • малигнизированные опухоли кожи.

После подтверждения диагноза, дерматолог может предложить варианты лечения или управления состоянием, если это необходимо.

Неинвазивная диагностика

Диагностика себорейного кератоза (СК) может быть затруднена из-за вариабельности его клинических проявлений. Однако дерматоскопия часто выявляет характерные признаки, такие как трещины и гребни, шпильковые сосуды с белым ореолом, комедоны и милиум-подобные кисты.

Эти дерматоскопические особенности соответствуют гистологическим признакам:

• папилломатоза эпидермиса;
• расширенных дермальных капилляров;
• псевдороговых и внутриэпидермальных кист.

Справочно. Дерматоскопия особенно полезна для дифференциации СК от меланомы.

Более сложные диагностические методы включают цифровой дерматоскопический анализ с использованием 48 параметров, сгруппированных по геометрии, цвету, текстуре и цветовым островкам, с учетом возраста, пола и локализации поражения.

Многомерная логистическая регрессия этих данных позволяет различать себорейный кератоз кожи и меланому, хотя система изначально разрабатывалась для диагностики последней.

Справочно. Еще один неинвазивный метод – анализ аутофлуоресценции с использованием RGB-камеры смартфона и светодиодного возбуждения 405 нм.

Пилотные исследования показали, что этот метод позволяет дифференцировать СК от базальноклеточной карциномы и меланоцитарных образований, включая меланому и пигментные невусы.

Предварительные оценки чувствительности и специфичности данного метода приближаются к 100%.

Лечение кератомы

В интернете часто встречается ошибочное мнение, что себорейный кератоз не нуждается в лечении и удаляется исключительно по косметическим соображениям. Это не соответствует действительности.

Пациенты обращаются к врачу по различным причинам из-за:

• неприглядного вида образований, вызывающих психологический дискомфорт;
• зуда;
• раздражения;
• с целью омоложения.

Более того, воспаленные, кровоточащие, изъязвленные или сильно раздраженные себорейные кератозы требуют обязательной биопсии или иссечения для исключения злокачественных опухолей.

Лечение и обследование кератоза важно еще и по двум другим причинам:

• существует риск инфицирования и распространения инфекции на внутренние органы;
• себорейный кератоз может маскировать рак кожи, лечение которого сложное и длительное.

Справочно. Основной метод лечения себорейных кератоз — удаление. Для этого применяют электродесикацию с кюретажем или криохирургию.

При квалифицированном проведении процедур рубцов, как правило, не остается.

Электродесикация и кюретаж

Электродесикация с кюретажем – это метод удаления кожных образований, основанный на их прижигании с последующим выскабливанием.

Процедура применяется при лечении таких заболеваний, как:

• себорейный кератоз;
• пиогенная гранулема;
• вирусные папилломы (бородавки);
• плоскоклеточный рак;
• кератоакантома.

В ходе процедуры пораженный участок кожи прижигается слабым электрическим током или лазером, что приводит к коагуляции белка и образованию струпа. Затем с помощью кюретки – острого хирургического инструмента – струп послойно удаляется до достижения здоровой ткани.

Справочно. Благодаря местной анестезии процедура безболезненна.

После удаления образования накладывается стерильная повязка, швы не требуются. Заживление, как правило, происходит быстро.

К преимуществам метода относятся быстрота проведения, минимальная травматичность и высокая эффективность, в том числе при онкологических заболеваниях.

Справочно. Основной недостаток – возможное образование рубца при удалении крупных очагов поражения.

Криохирургия

Криохирургия – это метод удаления различных кожных образований, таких как кератомы, путем воздействия экстремально низких температур.

Для этого используются жидкий азот, двуокись углерода или аргон. Процедура, часто называемая «замораживанием», приводит к образованию льда в клетках пораженного участка, разрушая аномальные ткани, которые затем легко удаляются.

Криохирургия применяется для лечения широкого спектра заболеваний, включая:

• себорейный и солнечный кератоз;
• невусы с высоким риском малигнизации;
• вирусные папилломы и моллюски;
• акне;
• кожные метки (татуировки);
• эрозию шейки матки;
• келоидные рубцы;
• геморрой;
• гемангиому;
• некоторые виды рака кожи с низким риском метастазирования.

К преимуществам метода относятся быстрота, точность и минимальная травматичность. Процедура, как правило, безболезненна и редко оставляет рубцы.

Справочно. Возможные побочные эффекты включают временную потерю волос (алопецию) и депигментацию обработанной области.

Однако выпадение волос обычно незначительно, а пигментация кожи со временем восстанавливается благодаря миграции меланоцитов. Через несколько месяцев светлые участки становятся практически незаметными.

Лечение перекисью водорода

В лечении применяется 40% перекись водорода (HP40).

Механизм действия HP40 включает прямое окисление тканей, образование активных форм кислорода, перекисное окисление липидов и создание локальной гиперконцентрации кислорода, токсичной для клеток себорейного кератоза и индуцирующей апоптоз.

Предполагается, что HP40 обладает лучшим профилем безопасности по сравнению с криохирургией, оказывая меньшее токсическое воздействие на меланоциты и снижая риск послепроцедурных пигментных изменений.

Лечение азотно-цинковым комплексом

Альтернативным методом удаления СК является применение водного раствора азотно-цинкового комплекса, содержащего азотную кислоту, соли цинка и меди, а также уксусную, молочную и щавелевую кислоты.

Справочно. В клиническом исследовании азотно-цинковый комплекс наносился местно каждые две недели до достижения клинического и дерматоскопического очищения или образования корки, максимум четыре раза.

Все участники, не испытывавшие или испытывавшие минимальный дискомфорт во время и после процедуры, завершили исследование.

Через 8 недель полное очищение было достигнуто в 37 из 50 поражений (74%) после в среднем трех применений. В остальных 13 поражениях (26%) наблюдался частичный ответ с минимальной остаточной пигментацией.

Справочно. Рецидивов в течение 6 месяцев наблюдения у пациентов с полным очищением не зарегистрировано.

Медикаментозное лечение

Несмотря на то, что для лечения себорейного кератоза могут использоваться различные местные препараты, включая нестероидные противовоспалительные (например, гель Диклофенак), иммуномодуляторы (например, крем Имиквимод), ангиопротекторы (Добезилат кальция) и активную форму витамина D (Кальцитриол), клинические рекомендации РФ не считают медикаментозное лечение эффективным.

Применение местных форм витамина D также не показало эффективности.

Справочно. Хотя врачи могут назначать кремы, мази и гели, надежным способом избавления от себорейного кератоза является его удаление.

Выбор препарата и его дозировки, если таковые назначаются, остается за лечащим врачом.

Себорейный кератоз кожи – прогноз и профилактика

Себорейные кератомы имеют тенденцию к росту и утолщению со временем, не исчезая самостоятельно.

Хотя это доброкачественные образования, на их месте могут развиться другие опухоли, в том числе болезнь Боуэна и даже меланома.

Справочно. Самолечение, в частности, попытки удалить кератому, недопустимы и опасны риском инфицирования.

Чтобы предотвратить появление себорейных кератом, следует ограничить пребывание на солнце и регулярно использовать солнцезащитные средства.

Если кератомы уже имеются, рекомендуется соблюдать следующие меры предосторожности:

• избегать травмирования кератом одеждой или другими предметами;
• защищать пораженные участки кожи от воздействия химических веществ, включая бытовую химию, пыльцу и сок ядовитых растений;
• предохранять кератомы от солнечных лучей, используя солнцезащитный крем;
• обогатить рацион продуктами, богатыми витамином Р, такими как цитрусовые, зелень (петрушка, укроп), гречка, бобовые, зеленый чай и фиолетовые ягоды;
• исключить из рациона жареную и канцерогенную пищу, в том числе переработанное мясо (фастфуд, колбасные изделия и пр.).

Для подготовки статьи использовались следующие источники:

1. Гладкова Н.Н., Лебедева Ю.В. Морфологические варианты себорейного кератоза // Морфология (архив анатомии, гистологии и эмбриологии). 2008. Т. 133, № 2. С. 32.

2. Александрова А.К. Себорейный кератоз: cовременные представления о патогенезе / А.К. Александрова, В.А. Смольянникова // Вестник дерматологии и венерологии. – 2014. – Т.90. – №4. – C. 28-34

3. Александрова А.К. Особенности пигментации себорейного кератоза / А.К.Александрова, В.А. Смольянникова // Вестник дерматологии и венерологии. – 2019. – Т. 95. –№3. – С. 10-15.

4. Braun RP, Ludwig S, Marghoob AA. Differential Diagnosis of Seborrheic Keratosis: Clinical and Dermoscopic Features. J Drugs Dermatol 2017; 16 (9): 835–2.

5. Braun RP, Rabinovitz HS, Krischer J, et al. Dermoscopy of pigmented seborrheic keratosis: a morphological study. Arch Dermatol. 2002;138 (12):1556–1560. doi:10.1001/archderm.138.12.1556

6. J. P. Hilgefort, S. Fitzpatrick, D. Lycans, T. Wilson-Byrne, C. Fisher, and F. D. Shuler. Smartphone mobile application to enhance diagnosis of skin cancer: A guide for the rural practitioner. W. V. Med. J. 110(5), 40–44 (2014).

7. M. Phiske, S. Mamidwar, R. Dhurat, H.R. Jerajani, N. Randive, M. Joshi Giant lobulated seborrheic keratosis at an unusual site, Indian J. Pathol. Microbiol. 46 (2003) 96–97.

8. Minagawa A. Dermoscopy-pathology relationship in seborrheic keratosis. J Dermatol. 2017; 44(5): 518–24. PubMed Abstract | Publisher Full Text