Пиогенная гранулема не только косметический дефект

Если вы заметили на коже ребенка приподнятую, красно-коричневую шишку шарообразной формы, это может быть пиогенная гранулема (ПГ).

Такие образования чаще встречаются у детей старше 3 лет и составляют около 5-10% всех доброкачественных сосудистых новообразований кожи. Обычно они появляются на лице и верхней части тела (77% случаев), реже на конечностях.

За 1-2 месяца пиогенные гранулемы быстро увеличиваются в размерах. В этот период могут развиться осложнения, такие как язвы и кровотечения (в 7,5% случаев), которые сложно остановить консервативными методами.

Справочно. Отличительной чертой пиогенных гранулем является их быстрый рост в течение нескольких дней или недель после появления.

Что такое пиогенная гранулема

Пиогенная гранулема — это доброкачественное новообразование сосудистого происхождения, поражающее кожу или слизистые оболочки. Согласно классификации ISSVA 2018 года, ПГ относится к сосудистым аномалиям.

В медицинской практике также используются другие названия:

• лобулярная капиллярная гемангиома;
• телеангиэктатическая гранулема;
• ботриомикома;
• гемангиома грануляционного типа.

Первое описание ПГ было сделано Халлихеном в 1844 году. Термин «ботриомикоз» был введен Боллингером в 1887 году для обозначения поражений легких у лошадей, которые считались вызванными Botryomyces equina.

В 1904 году появились термины «гнойная гранулема» и «пиогенная гранулема». Болезнь также известна как болезнь Крокера и Хартцелла.

В литературе ПГ описывалась как «гемангиоматозная или телеангиэктактическая гранулема» из-за наличия многочисленных кровеносных сосудов и воспалительных изменений в гистологических срезах.

Справочно. В настоящее время ПГ рассматривается как тип ангиом, возникающих в ответ на микротравмы.

Она представляет собой сосудистый узел с пролиферирующими капиллярами грануляционной ткани, образуя дольчатую капиллярную гемангиому.

Разнообразие терминов-синонимов отражает отсутствие единого понимания причин и механизмов развития ПГ. Это приводит к трудностям в классификации, диагностике, лечении и прогнозировании данного заболевания.

Пиогенная гранулема фото

Папула образуется в результате активного разрастания грануляционной ткани в ответ на внешние или внутренние раздражители.

Грануляции, состоящие из новых сосудов и соединительной ткани, способствуют быстрому заживлению ран. Они создают основу для последующего заживления раневой поверхности и образования рубца.

Гранулема возникает при нарушении нормального формирования грануляций, чрезмерном росте сосудов, высокой активности фибробластов и избыточном производстве волокон соединительной ткани в результате травмы.

Обычно толщина грануляционного слоя составляет 1-2 мм. В диаметре патологические образования могут достигать 1,5 см.

Развитие пиогенной гранулемы схоже с процессом заживления раны. Папула содержит артериолы, венулы, капилляры, небольшое количество фибробластов и соединительнотканных волокон.

Справочно. Со временем в новообразовании увеличивается количество соединительной ткани. Конечная стадия характеризуется выраженным фиброзом папулы и поверхностной эпителизацией.

По локализации и внешнему виду пиогенная гранулема явно относится к пиодермиям. Об этом говорит и необходимость ее дифференциальной диагностики с вегетирующей пиодермией. Очень похожи.

Причины развития

Пиогенная гранулема представляет собой доброкачественное новообразование кожи, возникающее в ответ на различные повреждающие факторы.

Наиболее распространенными причинами ботриомикомы являются:

• микротравмы или хроническое травматическое повреждение кожи;
• трение одежды о кожу.

Существует также мнение, что ПГ может быть связана с гормональными нарушениями или приемом некоторых лекарственных средств.

Справочно. Точный механизм развития пиогенной гранулемы до конца не изучен, однако наиболее вероятной теорией является нарушение иннервации кожи в месте повреждения, что приводит к нарушению образования новых кровеносных сосудов (васкулогенеза).

В результате этого происходит реактивная грануляция ткани и быстрый рост капиллярных сосудов, образующих рыхлую дольчатую структуру.

Несмотря на то, что в большинстве случаев ПГ связана с травмой, исследования показывают, что лишь в 7% случаев травма является прямой причиной.

У беременных женщин новообразование часто возникает из-за повышенного уровня эстрогенов и других половых гормонов, которые усиливают воспалительную реакцию и образование новых сосудов. Эта теория также может быть применима к детям в период гормональной перестройки.

Справочно. Рассматривается также возможное участие вирусных частиц в развитии ПГ. Альфа-герпес типа 1 считается одним из факторов, стимулирующих рост кровеносных сосудов в ПГ.

В некоторых случаях ботриомикома связана с приемом лекарственных препаратов (до 30% случаев околоногтевых ПГ) и наличием дерматозов (например, атопического дерматита или псориаза). К препаратам, которые могут вызывать ПГ, относятся оральные контрацептивы, ретиноиды, гефитиниб, кабеситабин и афатиниб.

Патогенез ботриомикомы

Развитие папул связано с реактивным ростом грануляционной ткани в ответ на внешние и внутренние факторы. Грануляции, состоящие из новых кровеносных сосудов и соединительной ткани, способствуют быстрому заживлению ран.

Справочно. Они создают благоприятную среду для эпителизации раневой поверхности и формирования рубца.

Гранулема возникает при нарушении нормального образования грануляций, чрезмерном развитии сосудов, активном делении фибробластов и избыточном производстве соединительной ткани в ответ на травму.

Гистологически пиогенная гранулема характеризуется дольчатыми сосудами капиллярного размера, каждая долька имеет центральный питающий сосуд.

Она развивается в высокососудистой грануляционной ткани с дольками или пучками тонкостенных капилляров, расположенных в рыхлой фиброзной строме с разбросанными фибробластами и воспалительным инфильтратом.

Справочно. При небольших размерах гранулема представляет собой четко очерченную папулу. Покрывающий эпидермис может быть истончен или атрофирован, что может привести к эрозиям и изъязвлениям. Также могут наблюдаться признаки воспаления.

В сосочковом и верхнем ретикулярном слоях дермы скопления капиллярных сосудов формируют дольки, разделенные фибромиксоидной стромой.

В строме присутствует умеренный смешанный воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, нейтрофилов, плазматических или тучных клеток, что напоминает нормальную грануляционную ткань. Со временем в новообразовании увеличивается количество соединительной ткани.

В пиогенной гранулеме количество тучных клеток соответствует норме, в отличие от гемангиом, где их количество увеличено.

Классификация

Единой классификации пиогенной гранулемы не установлено.

Рабочая классификация ПГ для определения стратегии лечения основывается на следующих критериях:

• локализация поражения: кожа или слизистые оболочки;
• причина возникновения (этиологический фактор);
• характер течения: осложненное или неосложненное;
• размер выступающей части ПГ (экзофитной части);
• глубина расположения основания ПГ (базальных структур).

Пиогенная гранулема симптомы

Ботриомикома возникает в результате травмы, чаще всего на коже пальцев рук и ног, лице, губах и слизистых оболочках полости рта. У беременных она чаще появляется на деснах верхней челюсти и внутренней стороне губ.

Начальные проявления включают небольшие опухолевидные образования (узлы) диаметром от 0,2 до 3,5 см, которые могут быть мягкими или плотными. Со временем узлы увеличиваются в размерах, сохраняя неизменное основание, приобретая форму гриба на тонкой ножке.

Справочно. Выступающее образование может вызывать дискомфорт, цепляясь за одежду и предметы. При повреждении оно склонно к обильному кровотечению. Ботриомикома в области ногтевого ложа может отслаивать ногтевую пластину.

Поверхность ботриомикомы может быть гладкой или дольчатой из-за сочных грануляций, покрытых серозно-гнойно-геморрагическими корками. При снятии корок обнажается поверхность белесоватого, светло-серого, багрового или черного цвета.

Узлы безболезненны при пальпации, но легко кровоточат и могут изъязвляться. Регионарные лимфоузлы обычно не увеличиваются.

С развитием гранулемы она постепенно уплотняется из-за активного роста соединительной ткани, вплоть до полного фиброза. Тромбозы и запустевание сосудов могут приводить к очаговым некрозам. При устранении причины образования оно может исчезнуть самостоятельно. Обратный процесс может занять несколько месяцев.

Диагностика ботриомикомы

Диагностика пиогенной гранулемы не представляет сложности, но требует соблюдения определенной последовательности.

Сбор анамнеза включает выяснение времени появления первых симптомов, темпов роста образования и возможных провоцирующих факторов.

Обязательным этапом является проведение объективных диагностических методов:

• дерматоскопия: позволяет выявить характерные для ПГ признаки, такие как однородный красноватый шарообразный узел, окруженный белым ободком;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветовым допплеровским картированием (ЦДК): предоставляет как морфологическую, так и сосудистую информацию, включая объем образования, характер кровотока и другие гемодинамические показатели, необходимые для выбора тактики лечения.

В отдельных случаях для дифференциальной диагностики могут быть назначены дополнительные методы визуализации:

• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• ангиография;
• позитронно-эмиссионная томография.

Дифференциальная диагностика

Диагностика пиогенной гранулемы обычно проста и основана на клинических признаках и гистологическом исследовании.

Отличительными особенностями ПГ являются:

• внешний вид: выпуклое шаровидное образование с суженным основанием;
• цвет: красный или красно-синий;
• ультразвуковое исследование: наличие базальных сосудов.

Справочно. ПГ также характеризуется быстрым ростом и последующей стабилизацией. Она не регрессирует самостоятельно, не распространяется и не перерождается в злокачественную опухоль.

Дифференциальная диагностика ПГ проводится с другими заболеваниями, такими как:

• врожденная и младенческая гемангиома;
• капиллярная гранулема;
• невус Шпица;
• ювенильная ксантогранулема;
• паукообразная ангиома;
• безпигментная узловая меланома;
• контагиозный моллюск;
• пиломатрикома;
• другие редкие образования.

Лечение пиогенной гранулемы

Выбор тактики лечения пиогенной гранулемы (ПГ) зависит от следующих факторов: длительность заболевания, расположение новообразования, наличие осложнений и эстетические пожелания пациента.

Сегодня имеется широкий спектр консервативных и инвазивных методов лечения ПГ.

Консервативное лечение включает применение различных лекарственных средств в виде кремов и растворов, таких как иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, бета-адреноблокаторы. Также используются другие методы, например, аппликации с хлоридом натрия и прессотерапия.

Справочно. Консервативные методы требуют длительного применения и не всегда эффективны. Они не обеспечивают радикального устранения проблемы, а лишь могут замедлить прогрессирование заболевания.

Пиогенная гранулема — инвазивные методы лечения

Инвазивные методы включают: криодеструкцию, хирургическое удаление, радиочастотную абляцию и склерозирование. Эти методы широко используются для удаления сосудистых образований.

Криодеструкция

Ранее криодеструкция была основным методом удаления сосудистых образований. Она предполагает воздействие экстремально низких температур (до -196 °C), что приводит к неконтролируемому некрозу тканей.

Однако из-за риска грубого рубцевания и отсутствия возможности гистологического исследования этот метод используется редко.

Электрокоагуляция

Электрокоагуляция основана на применении электрического тока, который вызывает коагуляцию тканей. Этот метод позволяет удалить образование без кровотечения и провести гистологическое исследование.

Однако глубокое воздействие может привести к чрезмерной коагуляции и рубцеванию, поэтому его не рекомендуют использовать на лице, шее и других открытых участках кожи.

Хирургическое удаление

Хирургическое удаление проводится для широкого иссечения образования, диагностики или подозрения на злокачественный характер. Операция включает иссечение сосудистого образования и наложение швов.

Однако после хирургического вмешательства часто возникают рубцы и деформации кожи, что может ухудшить эстетический результат.

Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция использует радиоволны для нагрева и разрушения тканей.

Этот метод обеспечивает точное и контролируемое удаление сосудистых образований, минимизируя риск рубцевания.

Склерозирование

Склерозирование предполагает введение в сосудистое образование склерозирующего агента, который вызывает его закрытие.

Этот метод эффективен для небольших сосудистых образований и может проводиться амбулаторно.

Особенности инвазивных методов

Несмотря на наличие различных инвазивных методов лечения пиогенной гранулемы, таких как криодеструкция, электрокоагуляция, радиохирургия и хирургическое иссечение, они часто не обеспечивают полного излечения.

Это обусловлено трудностями в контроле глубины воздействия, что приводит к повреждению здоровых тканей. Кроме того, эти методы не всегда полностью удаляют базальные сосудистые структуры, что повышает риск рецидива ПГ (до 16% неудачных исходов).

Справочно. Инвазивные методы лечения не учитывают специфику строения гранулемы, что снижает их эффективность и не позволяет достичь желаемого эстетического и клинического результата.

Лазерные методы лечения пиогенной гранулемы

При локализации пиогенной гранулемы на лице, особенно на слизистой губы, предпочтительны малоинвазивные методы лечения.

Хирургическое иссечение новообразования на лице может привести к рецидиву и эстетическим дефектам в этой чувствительной зоне.

В последнее время для удаления ПГ применяются лазерные методы, однако они могут вызывать рубцевание или пурпуру.

Для минимизации побочных эффектов рекомендуется использовать лазер на парах меди (ЛПМ). Он эффективно поглощается гемоглобином и меланином, но слабо водой и липидами, что позволяет избежать повреждения здоровых тканей.

Справочно. Исследование, проведенное с 2014 по 2016 год, показало, что ЛПМ обеспечивает надежный гемостаз, атравматичность процедуры и хорошие косметические результаты.

Лечение ПГ с помощью ЛПМ занимает несколько минут, не требует анестезии и может проводиться в амбулаторных условиях. Этот метод является эффективной альтернативой хирургической эксцизии и позволяет получить желаемый эстетический эффект.

Прогноз и профилактика

При подтвержденном диагнозе пиогенной гранулемы прогноз благоприятный. В половине случаев новообразование регрессирует самопроизвольно без лечения.

Хирургическое иссечение может привести к излечению, но существует вероятность рецидива. В месте удаления может появиться новая папула.

Можно обратиться к продвинутому методы лазерной терапии с помощью лазера на парах меди.

Справочно. При затяжном течении необходимо выявить и устранить причины возникновения пиогенной гранулемы.

Профилактические меры для ботриомикомы не разработаны из-за недостаточной информации о причинах заболевания. Рекомендуется избегать травм кожи и слизистых, а также своевременно лечить кожные заболевания.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:

1. Гуськова О.Н. Особенности ангиогенеза в пиогенной гранулеме / О.Н. Гуськова, О.Н. Скарякина // Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием ‟Общегистологические аспекты современной медицины”, посв. 100-летию ВГМУ им. Н.Н. Бурденко и преподавания гистологии // Вестник новых медицинских технологий. 2018. Т. 25. № 3. С. 127–130.

2. Аладин АС, Яйцев СВ, Королев ВН, Кузнецова АБ, Семенов ВА. Случай пиогенной гранулемы передней поверхности шеи, симулировавшей злокачественную опухоль (клиническое наблюдение). Опухоли головы и шеи. 2: — 2011. -49–54.

3. Богатов ВВ, Землякова ЛИ. Применение лазерного скальпеля при лечении пиогенных гранулем челюстно-лицевой области. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2: — 2010. -30–32.

4. Ивина АА, Семкин ВА, Бабиченко ИИ. Иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики плоского эпителия при пиогенной гранулеме и плоскоклеточном раке слизистой оболочки рта. Стоматология. 96 (2): — 2017. -33–35.

5. Шахно ЕА. Физические основы применения лазеров в медицине. СПб: НИУ ИТМО: — 2012. — 39–43.

6. Пономарев И.Г. и др. Лечение пиогенной гранулемы излучением лазера на парах меди. Вестник дерматологии и венерологии. 2021;97(2):41–49.