Норовирус. Норовирусная инфекция

На сегодняшний день норовирус (HNoV) признан главной причиной как спорадических случаев, так и вспышек острого гастроэнтерита (ОГЭ) во всем мире, вызывая примерно 17–20 % всех случаев диареи как у детей, так и у взрослых, независимо от социальных групп.

Норовирусный ОГЭ ежегодно приводит к более чем 200 тысячам смертельных исходов по всему миру. Хотя для здоровых взрослых норовирусная инфекция обычно самоограничивается, у детей, пожилых людей и пациентов с иммунодефицитом она может вызывать тяжелые заболевания с негативными последствиями.

В последние годы установлено, что у пациентов с иммунодефицитом может развиваться хроническая норовирусная инфекция, проявляющаяся выраженной энтеропатией, что приводит к атрофии ворсинчатого эпителия кишечника и нарушению всасывания веществ.

Справочно. Известно, что норовирусная инфекция имеет зимнюю сезонность, из-за чего её часто называют «зимней рвотной болезнью».

Эпидемический цикл норовируса зависит от факторов окружающей среды, таких как температура воздуха от –6,6 °C до 20 °C, относительная влажность от 10 % до 66 % и осадки в течение 1 дня до 3 месяцев.

Норовирус что это

Норовирус, ранее известный как вирус Норфолк, был впервые идентифицирован в образцах стула, собранных во время вспышки гастроэнтерита в Норфолке, штат Огайо, и стал первым из вирусов, признанных возбудителями гастроэнтерита.

Напомним, что гастроэнтерит — это воспаление слизистой оболочки желудка и тонкой кишки.

Заболевание, вызываемое этим вирусом, впервые было описано в 1929 году как «зимняя рвотная болезнь», поскольку оно чаще всего возникает в холодное время года, а рвота является одним из наиболее характерных симптомов вместе с другими симптомами острых кишечных инфекций (ОКИ).

Справочно. В последние годы, с началом применения вакцин против ротавирусной инфекции, активность норовирусов возросла, что создало серьезную угрозу для здравоохранения во многих странах.

Согласно зарубежным данным, норовирусные инфекции (НВИ) занимают лидирующую позицию среди вирусных диарей у взрослых и являются основным фактором внутрибольничных вспышек среди различных возрастных групп.

Отечественные исследования показывают, что в последние годы норовирусы составляют 11,1 %, 13,5 % и 26,5 % случаев ОКИ у детей в Санкт-Петербурге, Новосибирске и Архангельске соответственно.

Доминирует второй генотип, реже регистрируется первый. Российские авторы также описали множество случаев групповой заболеваемости. Было продемонстрировано, что норовирусы быстро мутируют и часто приводят к возникновению и быстрому глобальному распространению новых эпидемических штаммов.

Норовирусы обладают высокой стабильностью и устойчивостью к физическим и химическим воздействиям, сохраняют инфекционные свойства на различных поверхностях до 28 дней и более.

Справочно. Доказано, что норовирусы крайне заразны: всего несколько вирусных частиц могут вызвать заболевание при попадании в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) здорового взрослого человека.

Основным симптомом является рвота, часто многократная.

Часто также проявляются частый жидкий водянистый стул, умеренные боли в верхних отделах живота, повышение температуры тела и вялость.

Норовирус и ротавирус отличия

Ротавирусы вызывают инфекции желудочно-кишечного тракта, сходные с норовирусными, но принадлежат к другому семейству (Reoviridae) и имеют другую структуру (двухцепочечные РНК).

Чтобы различить эти инфекции, можно обратить внимание на следующие особенности:

• норовирусы вызывают диарею и рвоту у людей всех возрастов, тогда как ротавирусы чаще являются причиной диареи у младенцев и маленьких детей;

• хотя ротавирусная инфекция имеет симптомы, схожие с норовирусной инфекцией, инкубационный период у ротавирусов обычно дольше;

• ротавирусы вызывают водянистую диарею, рвоту, лихорадку и боль в животе. У детей также часто наблюдается потеря аппетита, что может быстро привести к обезвоживанию, которое, без своевременного лечения, представляет угрозу для жизни.

Благодаря доступности ротавирусных вакцин, эта инфекция в настоящее время менее распространена во многих странах по сравнению с норовирусной, которая остается основной причиной вирусной диареи.

Этиология и патогенез заболевания

Норовирус вызывает заболевание, известное как норовирусный гастроэнтерит. Это острое, высокоинфекционное антропонозное заболевание, передающееся фекально-оральным путем. Оно проявляется гастритом, гастроэнтеритом и дегидратацией.

Наиболее часто встречаемая геногруппа норовирусов — геногруппа II, включающая 23 генотипа. Исследования, проведенные в разных регионах и в различные периоды времени, показывают, что норовирусы разных генотипов могут циркулировать одновременно.

Справочно. Механизм развития диареи при инфицировании норовирусом изучен не полностью.

Снижение ферментативной активности энтероцитов в слизистой оболочке кишечника приводит к дисахаридазной недостаточности и накоплению углеводов, особенно лактозы, в просвете кишки.

Эти углеводы, попадая в толстую кишку, ферментируются микрофлорой, образуя органические кислоты, водород, углекислый газ и воду. Это вызывает повышенное газообразование и снижение рН кишечного содержимого.

Установлено, что воспаление слизистой оболочки кишечника не играет ключевой роли в развитии диареи, так как она начинается при низких уровнях вирусной нагрузки, еще до появления цитопатических изменений.

Справочно. После перенесенной норовирусной инфекции иммунитет сохраняется только на несколько месяцев, что делает возможными повторные заболевания.

Эпидемиология заболевания

Норовирусы являются ведущей причиной вспышек острых гастроэнтеритов по всему миру. Инфекция фиксируется как в виде спорадических случаев, так и в форме групповых заболеваний и массовых вспышек, причем реальное число спорадических случаев считается в 300 раз выше зарегистрированного.

Справочно. Единственный источник инфекции — это больной человек или носитель вируса.

Инфицирующая доза норовируса составляет всего 10-100 вирусных частиц. Инфекция передается водным, пищевым и контактно-бытовым путями.

Калицивирусы можно обнаружить в различных продуктах питания: морепродуктах (особенно двустворчатых моллюсках), свежих ягодах и овощах, птице, мясе и хлебобулочных изделиях.

Вероятно, что часть вспышек острых кишечных инфекций неустановленной этиологии, которые протекают как бактериальные пищевые отравления, вызваны не бактериями, а норовирусами.

Справочно. Водный путь передачи также играет существенную роль. Из-за высокой устойчивости норовирусов к дезинфектантам и низкой инфицирующей дозе, вирус может накапливаться и размножаться в источниках питьевой воды, что приводит к вспышкам заболеваний.

Вспышки норовирусной инфекции часто происходят в коллективах, семьях и лечебно-профилактических учреждениях, и здесь основным путём передачи является контактно-бытовой.

Повышенная частота норовирусной инфекции в холодные месяцы связана с большей скученностью людей и длительным пребыванием в закрытых помещениях.

Также распространению инфекции способствуют низкий популяционный иммунитет и появление новых генетических вариантов вируса.

Симптомы

Инкубационный период при норовирусной инфекции варьируется от нескольких часов до 1-3 суток, чаще всего составляя 12–24 часа.

Короткий инкубационный период (4-12 часов) часто наблюдается при вспышках в замкнутых пространствах, таких как авиалайнеры, круизные суда и гостиницы.

Основные симптомы норовирусного гастроэнтерита включают:

• общую интоксикацию (лихорадка, слабость, рвота, головная боль),
• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, многократная рвота, жидкий стул).

Начало болезни при норовирусном гастроэнтерите бывает двух видов: острое (около 95% случаев), при котором все основные симптомы появляются в первые сутки, и подострое, когда к 1-2 симптомам (чаще всего боли в животе и рвота) на второй день болезни присоединяются диарея и лихорадка.

Общеинфекционный синдром при норовирусном гастроэнтерите характеризуется умеренно выраженной интоксикацией: наблюдаются слабость, недомогание, снижение аппетита и у детей младшего возраста — беспокойство.

Справочно. Заболевание обычно начинается резко, с повышением температуры до 38–39°С. Лихорадочная реакция может быть различной степени выраженности, но чаще бывает непродолжительной.

Синдром местных изменений включает поражение желудочно-кишечного тракта с интенсивными болями в животе и рвотой.

Норовирусный гастроэнтерит часто развивается по типу «бактериального пищевого отравления«: внезапное начало, боли в животе, многократная рвота.

Примерно у половины больных отсутствует диарейный синдром либо он выражен минимально.

В первые сутки стул может быть оформленным, но затем становится кашицеобразным или жидким, и на 3-4-е сутки происходит нормализация его характера.

Поражение желудочно-кишечного тракта может проявляться в виде гастрита, гастроэнтерита или энтерита. Длительность рвоты обычно составляет 1-2 дня, тогда как диарея может продолжаться от 1-2 до 3-4 дней.

Осложнения

Осложнения норовирусного гастроэнтерита подразделяются на специфические и неспецифические.

Специфические осложнения включают:

• синдром дегидратации,
• гиповолемический шок,
• кардиомиопатия,
• гепатит,
• панкреатит,
• поражения центральной нервной системы (ЦНС).

Неспецифические осложнения, как правило, связаны с развитием интеркуррентных заболеваний, таких как инфекция мочевых путей, пневмония и отит.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Дифференциация норовирусной инфекции проводится в первую очередь с кишечными инфекциями иной этиологии, особенно с ротавирусным гастроэнтеритом и острой кишечной инфекцией бактериального происхождения.

Диагностика основывается на характерных клинических признаках заболевания (острое начало, кратковременное повышение температуры, симптомы интоксикации, рвота, водянистая диарея, умеренные боли в животе), эпидемиологической ситуации (эпидемии в осенне-зимний период) и результатах лабораторных исследований с использованием морфологических, иммунологических и генетических методов.

Исследования проводятся на образцах фекалий и рвотных масс, собранных на ранних стадиях заболевания (предпочтительно в первые сутки), а также на сыворотке крови.

Справочно. Норовирусы не культивируются в клеточных культурах, и биологическая проба не проводится.

Электронная микроскопия долгое время была единственным методом обнаружения норовируса и по-прежнему используется для лабораторного подтверждения инфекции. Метод не зависит от использования специфических реагентов для определенного возбудителя (таких как антитела или наборы праймеров), что позволяет обнаружить в образце не только предсказанный инфекционный агент.

Чувствительность электронной микроскопии составляет 35–50%.

Справочно. Среди доступных прямых методов выявления вирусных возбудителей острых кишечных инфекций, наиболее перспективным считается метод полимеразной цепной реакции.

С точки зрения последующего назначения лечения, интересны результаты исследований, проведенных среди детей раннего возраста Новосибирска с 2005 по 2008 гг.

Обнаружение других возбудителей, помимо норовирусов, в одном образце оказалось достаточно распространённым явлением при норовирусной инфекции.

Норовирусы были выявлены как единственный патоген только в 63,1 % образцов (380 из 602). В 36,9 % проб (222 из 602) вместе с норовирусами были обнаружены иные патогены вирусной или бактериальной природы.

В 26,9 % случаев (162 из 602) норовирусы присутствовали в сочетании с другими вирусными агентами в различных комбинациях.

Лечение от норовирусной инфекции

Лечение от норовирусной инфекции фокусируется на поддержании необходимого уровня гидратации организма. Особую опасность обезвоживание представляет для маленьких детей.

Справочно. Для эффективной гидратации в период диареи рекомендуется использование гипоосмолярного перорального регидратационного раствора с оптимальным балансом глюкозы и электролитов.

В первые 3-6 часов после каждого приступа рвоты или жидкого стула следует принимать по 50 мл раствора на килограмм массы тела, а также дополнительно по 5-10 мл/кг массы тела.

В случае рвоты рекомендуется частое, но небольшое применение регидратационных жидкостей, например, по 5 мл каждые 5 минут. Если рвота не прекращается, необходимо внутривенное введение жидкостей.

Справочно. При сильном обезвоживании, нарушениях сознания или постоянной рвоте, мешающей пероральной регидратации, необходимо стационарное лечение с внутривенным введением растворов.

После угасания симптомов диареи и рвоты следует продолжать гидратацию и возвращаться к лёгкому для переваривания питанию. Рекомендуется рисовая каша или нежирные бульоны с кусочками белого мяса. Следует избегать молока, колы, фруктовых соков и газированных напитков.

Для детей нормальное питание должно быть возобновлено не позднее, чем через 4 часа. Для младенцев, находящихся на грудном вскармливании или искусственном вскармливании, следует продолжать обычное кормление.

Детям старше можно давать разнообразные продукты, такие как отварной картофель, рис, каши, нежирное мясо и йогурт, а также фрукты и овощи.

Справочно. Дополнительно могут использоваться пробиотики, содержащие живые бактерии, сходные с природной физиологической флорой, если их эффективность доказана.

Кишечный грипп может также затронуть беременных женщин, при этом важно следить за лихорадкой, сопровождающей рвоту или диарею.

При беременности пероральная регидратация часто бывает недостаточной, и для лечения обезвоживания может потребоваться стационарное введение капельниц.

Норовирусная инфекция — профилактика

Основным методом профилактики всех кишечных инфекций является соблюдение правил гигиены:

• регулярное и тщательное мытье рук, особенно после посещения туалета;
• поддержание чистоты в санитарных узлах (сиденье унитаза, дверные ручки, краны);
• обеспечение чистоты на общих поверхностях в местах массового скопления людей.

Справочно. Если кто-то в доме заболевает «желудочным гриппом,» необходимо тщательно дезинфицировать руки и поверхности, а также мыть столовые приборы и посуду при высокой температуре.

Важно соблюдать гигиенические нормы при уходе за больным, поскольку норовирусы содержатся в фекалиях и рвотных массах. Места, где был контакт с рвотными массами, а также унитаз и раковину, которые использовал больной, необходимо срочно и тщательно очистить и продезинфицировать.

Пациента нужно максимально изолировать от остальных людей, чтобы снизить вероятность распространения инфекции. Если происходит вспышка норовируса в коллективе, например, в санатории, необходимо строго соблюдать правила гигиенической обработки рук.

Особое внимание следует уделять гигиене в местах общественного питания, при обработке продуктов и подаче напитков, включая напитки с льдом.

Справочно. Больные люди должны оставаться дома еще как минимум 2 дня после исчезновения симптомов. В течение этого времени и несколько дней после их исчезновения следует избегать приготовления пищи для других.

Пациентам с симптомами норовирусной инфекции рекомендуется не посещать общественные бассейны во время болезни и в течение недели после исчезновения симптомов.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:

1. Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н., Соколова Н.В. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение): пособие для врачей. М.: б/и, 2003: 34.

2. Горелов А.В., Плоскирева А.А., Дорошина Е.А., А.Т. Подколзин, Н.Х.Тхакушинова. Норовирусная инфекция на современном этапе: клинические проявления и терапевтические подходы. Инфекционные болезни. 2011; 9 (2): 100–105.

3. Сагалова О.И., Брызгалова И.В., Подколзин А.Т., Малеев В.В. Норовирусная инфекция в многопрофильных стационарах для взрослых. Терапевт. арх. 2009; 4: 60–4.

4. Резник, В.И. Роль вирусов в этиологии острых кишечных заболеваний / В.И. Резник, Е.Н. Присяжнюк, Л.А. Лебедева Л. А. [и др.] // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2010. — №10. – С.37-42.

5. Попова Р.В., Руженцова Т.А. Особенности течения и подходы к терапии норовирусной инфекции у детей. Лечащий врач № 11/2018.

6. Atmar R., Estes M. The epidemiologic and clinical importance of norovirus infection // Gastroenterol. Clin. North. Am. – 2006; 35 (2): 275–290.