Малярия — что нужно знать жителям России

Малярия, хотя и не представляет значительной угрозы для России, остаётся одной из приоритетных задач ВОЗ в борьбе с инфекционными заболеваниями.

Распространённость малярии в мире велика — около 100 стран имеют очаги заболевания. Путешествия в эти страны могут привести к заносу инфекции в Россию.

Поэтому важно понимать угрозу, которую малярия может представлять для нашей страны.

Малярия характеризуется тяжёлыми симптомами, значительно ухудшающими качество жизни. Без своевременного лечения она может привести к серьёзным осложнениям.

Эти осложнения включают анемию, повреждение мозга (церебральная малярия), почечную недостаточность и легочную эндемию, которые могут быть смертельными.

Справочно. Стоит учитывать, что малярия является одной из ведущих причин смертности среди детей в возрасте до 5 лет в регионах её распространения.

Ситуацию осложняет устойчивость возбудителей малярии и переносящих её комаров к лекарственным средствам и инсектицидам, что затрудняет борьбу с заболеванием.

Что такое малярия

Малярия — это паразитарное заболевание, которое передается через укусы заражённых комаров. Малярию в народе принято также называть — болотная лихорадка.

Заболевание характеризуется периодическим появлением высокой температуры, чередующимся с нормальным самочувствием.

У больных может увеличиваться печень и селезёнка, снижаться количество красных кровяных клеток (что вызывает малокровие), а также возможны повторные вспышки заболевания.

Справочно. Многими исследованиями доказано, что наибольшее значение для России имеет возбудитель трёхдневной малярии (Plasmodium vivax), который имеет по сравнению с возбудителями других форм этого заболевания наибольшую устойчивость.

P. vivax отличается самыми низкими температурными порогами для своего развития среди всех возбудителей малярии. Распространение малярии зависит от множества факторов, как биологических, так и социально-экономических.

Однако главным фактором, определяющим потенциальный ареал трёхдневной малярии и особенности передачи инфекции, остаётся зависимость развития возбудителя от окружающей температуры.

Почему малярию называют болотная лихорадка

Малярия получила одно из своих народных названий «болотная лихорадка» из-за тесной связи этого заболевания с влажными и заболоченными местностями.

Это связано с биологией ее переносчиков — комаров рода Anopheles, для которых стоячие воды, включая болота, являются основными местами размножения.

1. Стоячая вода как среда обитания комаров: личинки комаров Anopheles развиваются в стоячей воде, которая часто встречается в болотах, озерах, прудах и даже в оставленных искусственных контейнерах с водой;
2. Исторические наблюдения: до открытия того, что малярия передаётся через комаров, люди замечали, что это заболевание часто возникает вблизи болот. Отсюда и пошло название «болотная лихорадка»;
3. Слово «малярия»: сам термин «малярия» происходит от итальянских слов «mala aria», что означает «плохой воздух». Это связано с историческим, но ошибочным, представлением, что болезнь вызывает ядовитый воздух, исходящий из болот.

Справочно. Таким образом, название «болотная лихорадка» закрепилось в народе как отражение мест, где вероятность заражения малярией была наиболее высокой.

Возбудитель малярии

Возбудителем малярии являются простейшие одноклеточные организмы рода Plasmodium. В организме человека они размножаются исключительно в двух типах клеток: гепатоцитах (на стадии спорозоита) и эритроцитах (на стадии мерозоита).

Цикл развития малярийного плазмодия включает в себя половую стадию, проходящую в организме самки комара рода Anopheles, и бесполую стадию, происходящую в организме позвоночных и беспозвоночных животных.

Справочно. Важно отметить, что для двух видов малярийного плазмодия — P. vivax и P. ovale — характерно наличие спящих форм в печени, называемых гипнозоитами. Напомним, что в РФ имеет наибольшее распространение малярийный плазмодий вида P. Vivax.

Гипнозоиты могут активироваться через 6-8 месяцев после первоначального заражения, что характерно для штаммов с короткой инкубацией, или через 10-14 месяцев (иногда вплоть до 3 лет), что свойственно штаммам с длинной инкубацией.

Гипнозоиты ответственны за запоздалые рецидивы после первичного проявления заболевания (до 5 лет при трёхдневной малярии и до 3 лет при овале-малярии) или за первичные приступы при длительной инкубации болезни. Это требует использования препаратов, направленных на уничтожение тканевых форм паразитов.

Жизненный цикл возбудителя

Жизненный цикл представителей рода Plasmodium делится на два основных этапа:

• шизогония, включающая в себя экзоэритроцитарную (тканевую) шизогонию — бесполое размножение в клетках внутренних органов и эндоэритроцитарную шизогонию — бесполое размножение в эритроцитах хозяина позвоночных (человека);
• спорогония — стадия полового размножения паразита, которая происходит в переносчике, комарах рода Anopheles.

Справочно. В итоге, человек является промежуточным хозяином возбудителя малярии, а окончательным хозяином — комары рода Anopheles.

Пути передачи возбудителя

Источник инфекции — зараженный человек или носитель паразита. Исключение составляет зоонозная малярия knowlesi, передаваемая от длиннохвостых и свиных макак.

Основной переносчик — комар рода Anopheles, к которому относится более 400 видов. Эти комары являются окончательными хозяевами возбудителя инфекции.

Справочно. Человек выступает лишь промежуточным хозяином.

Питание кровью осуществляется только самками комаров, которые особенно активны в вечернее и ночное время, что делает профилактику укусов наиболее важной именно в эти часы.

Большое значение имеет наличие водоемов, из-за чего инфекция наиболее распространена во влажных местах или в период дождей. Сам комар при этом никак не страдает от присутствия паразитов.

Патогенез малярии

Комары вида Anopheles, когда они кусают больного человека и пьют его кровь, получают в свой организм половые клетки малярийного паразита (плазмодия).

В теле комара эти клетки развиваются и производят десятки тысяч новых паразитов, которые накапливаются в его слюнных железах.

Таким образом, комар становится опасным для людей и может передавать инфекцию при укусе еще до полутора месяцев. Заражение происходит при укусе уже зараженного комара.

Справочно. После укуса инфицированного комара паразиты попадают в кровь человека и через 40 минут проникают в клетки печени, где они размножаются и становятся новыми формами паразита.

Этот период может проходить без явных симптомов. Затем в случае тропической и четырёхдневной малярии паразиты покидают печень полностью, а при трёхдневной и овале-малярии могут оставаться в печени длительное время.

После этого паразиты попадают в красные кровяные клетки (эритроциты), где они растут и размножаются, что приводит к их массовому выбросу в кровь и вызывает симптомы малярии. В кровь также попадают продукты жизнедеятельности паразита, различные пигменты и разрушенные эритроциты, что вызывает ухудшение состояния пациента.

Поражение эритроцитов плазмодиями

Когда случается малярийный приступ, это связано с количеством паразитов и реакцией организма на аллергены. Малярийный приступ — это как ответ организма на вещества, которые высвобождаются, когда паразиты разрушают красные кровяные клетки.

Справочно. Когда красные кровяные клетки разрушаются снова и снова, это вызывает анемию и иммунные проблемы, потому что организм начинает атаковать свои же клетки. Увеличивается приток крови к печени, селезёнке и костному мозгу, что только усугубляет анемию.

Кроме того, повышается уровень вещества под названием гемомеланин, что вызывает утолщение стенок сосудов и их повреждение. Во время приступов температура тела меняется: сначала замерзают периферические сосуды, а потом они расширяются от жара.

Организм начинает вырабатывать больше кининов, что делает сосуды более проницаемыми и густой кровь, замедляя её движение. Это приводит к повышенной склонности крови к сгущению и может вызвать опасные состояния, такие как ДВС-синдром.

Осложнения малярии

Малярия — это серьёзное заболевание, которое может привести к различным осложнениям, если не получить своевременное и адекватное лечение.

Основные осложнения малярии включают:

• Церебральная малярия: паразиты могут проникать в мозг, вызывая тяжёлое воспаление и отёк. Это может привести к судорогам, коме и даже смерти.

• Тяжёлая анемия: массовое разрушение красных кровяных клеток (эритроцитов) может вызывать значительное снижение уровня гемоглобина, что приводит к анемии. Это состояние опасно, особенно для детей и беременных женщин.

• Острая дыхательная недостаточность: быстро развивающийся синдром острого респираторного дистресса может возникнуть из-за воспаления и накопления жидкости в лёгких.

• Почечная недостаточность: повышенная нагрузка на почки и гемолиз (разрушение клеток крови) могут привести к острой почечной недостаточности, что требует немедленной медицинской помощи.

• Гемолизис (разрушение эритроцитов): это состояние приводит к переработке огромного количества красных кровяных клеток, что впоследствии может вызывать токсическое поражение органов и тканей.

• Гипогликемия: возбудители малярии могут способствовать снижению уровня глюкозы в крови, что приводит к гипогликемии, особенно у беременных женщин и детей.

• Гемоглобинурийная лихорадка (лихорадка черной воды): это осложнение характеризируется разрушением эритроцитов и выделением гемоглобина в мочу, что придаёт ей тёмный цвет.

• Коагулопатии: могут возникать нарушения свёртываемости крови, приводящие к опасным состояниям, таким как ДВС-синдром.

• Гиперволемический шок: снижение циркулирующего объёма крови из-за увеличенного разрушения кровяных клеток и утраты жидкости может привести к шоку и множественным органным повреждениям.

• Селезёночный разрыв: в результате массового разрушения эритроцитов селезёнка может значительно увеличиться и стать подверженной разрыву.

Для эффективного предотвращения этих осложнений важно своевременно поставить диагноз и начать адекватное лечение.

Осложнения при беременности

Малярия у беременных протекает с большей тяжестью. Увеличивается риск неблагоприятных исходов беременности, таких как преждевременные роды, выкидыши и мертворождение.

Справочно. Если плод заражается в первом триместре, чаще происходит выкидыш.

Дети, инфицированные в последующих триместрах, рождаются с врождённой малярией, зачастую недоношенными, с органной гипотрофией (недоразвитие органов), увеличенными печенью и селезёнкой, анемией и восковато-желтоватым цветом кожи. Их температура тела может повышаться до 37,1-38,0 °C.

Симптомы малярии

Трудно определить точные различия в симптомах малярии, вызванной разными возбудителями (P. falciparum, P. vivax, P. ovale и P. malariae), особенно на ранних стадиях болезни. Основное различие проявляется в периоде обострения, когда изменяется интервал между приступами.

Однако мы помним, что основным возбудителем в РФ является P. Vivax.

Справочно. Основной симптом малярии — это общее инфекционное отравление организма, проявляющееся в виде малярийного приступа. Чаще всего приступы начинаются в первой половине дня и проходят через фазы озноба, жара и пота. Иногда перед приступом наблюдается недомогание.

Приступ начинается с озноба, когда больному очень холодно, кожа становится бледной, холодной и шершавой на ощупь. Это может длиться от 20 до 60 минут, и человек при этом теряет до 6000 калорий. Затем наступает фаза жара, когда температура тела поднимается до 40°C и держится 2-4 часа.

После этого наступает фаза потоотделения, температура спадает, и общее самочувствие улучшается. В перерывах между приступами человек чувствует себя как после праздника, а затем всё повторяется снова.

Обычно человек переживает около 10 таких приступов. К этому времени в крови появляются антитела, которые частично уничтожают паразитов. Однако возбудители могут изменять свою структуру и вызывать повторные заболевания.

У трехдневной малярии (P. Vivax) интервал между приступами может составлять несколько дней — через день.

При осмотре можно отметить различные степени угнетения сознания в зависимости от тяжести болезни. Положение больного также показывает степень тяжести болезни. Обычно присутствует боль в мышцах и суставах.

Справочно. Во время приступа наблюдаются изменения состояния кожи: при ознобе она становится бледной, а при жаре — красной и горячей.

Периферические лимфатические узлы остаются неизменёнными. Для сердечно-сосудистой системы характерны тахикардия и понижение артериального давления; при четырёхдневной малярии могут наблюдаться шум «волчка» и приглушение сердечных тонов.

В лёгких можно услышать сухие хрипы, учащённое поверхностное дыхание (тахипноэ), повышенное количество дыхательных движений (ЧДД), а также сухой кашель. В тяжёлых случаях появляются патологические типы дыхания.

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта включают снижение аппетита, тошноту, рвоту, вздутие живота и синдром энтерита (воспаление тонкого кишечника). Также часто отмечается увеличение печени и селезёнки (гепатолиенальный синдром). Моча может становиться темнее.

Диагностика малярии

Первоначальный диагноз малярии устанавливается на основе клинико-эпидемиологических данных и подтверждается лабораторно.

Паразитологические методы исследования крови остаются ведущими в лабораторной диагностике малярии и базируются на выявлении любых стадий и видов плазмодиев в препарате крови.

Справочно. Главным методом диагностики является исследование толстой капли крови, окрашенной по Романовскому-Гимзе, так как в толстой капле исследуемый объем крови в 20-40 раз больше, чем в тонком мазке.

При подозрении на малярию необходимо просмотреть не менее 200 полей зрения толстой капли. Исследование тонкого мазка используется для уточнения вида плазмодия.

В препаратах крови обнаруживают внутриэритроцитарные стадии развития паразитов: трофозоиты, шизонты и гаметоциты.

Современные методы специфической диагностики включают ПЦР, иммуннохроматографический метод и биохимическое исследование крови.

Иммунохроматографический метод является экспресс-методом и применяется для предварительного подтверждения диагноза.

Молекулярно-генетический метод (ПЦР) используется для определения нозологии, выявления носителей, установления микст-инфекций и дифференциации рецидива от реинфекции.

Справочно. Недостатком паразитологического и иммунологического методов является их неспособность обнаруживать возбудителя при низкой паразитемии. Применение ПЦР повышает эффективность выявления паразитов.

Лечение малярии

Внимание. Если пациент использовал противомалярийные препараты для профилактики, не применяйте их для лечения.

Лечение всех видов малярии (P. vivax, P. ovale, P. malariae и чувствительный к хлорохину вид P. falciparum) проводится одинаково: — Хлорохин фосфат в дозе 1000 мг соли (600 мг основания) — начальная доза, затем по 500 мг соли (300 мг основания) через 6, 24 и 48 часов, суммарная курсовая доза составляет 2,5 г.

Для лечения P. vivax и P. ovale после окончания терапии хлорохином необходимо провести курс примахином (Primaquine) в дозе 0,3 мг/кг в сутки на протяжении 14 дней, чтобы уничтожить тканевые формы паразита.

При этом важно, по возможности, убедиться в отсутствии дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Осложненная малярия

При тяжелой форме малярии с осложнениями пациента необходимо перевести в отделение интенсивной терапии.

Этиотропное лечение включает парентеральное введение артезуната (Artesunate) и хинина (Quinine). Требуется постоянный мониторинг функций всех систем организма из-за риска развития органной недостаточности. Внутривенное введение противомалярийных препаратов следует начинать без промедления.

Артеcунат вводится в дозе 2,4 мг/кг в вену или мышцу сразу после поступления пациента, затем через 12 и 24 часа, и далее один раз в день.

Хинин вводится в дозе 20 мг/кг в вену (капельно на протяжении 4 часов) или в мышцу при поступлении пациента, затем по 10 мг/кг каждые 8 часов.

Справочно. Хинин следует вводить внутримышечно в переднебоковую область бедра (избегая введения в ягодицу!), деля дозу на две части и вводя их в симметричные области.

Противомалярийные препараты

Противомалярийные препараты в зависимости от их действия на различные стадии развития малярийного плазмодия делятся на четыре группы:

• кровяные шизонтоциды: уничтожают плазмодии в эритроцитах, предотвращая или прерывая клинические проявления малярии. К этой группе относятся: хлорохин, хинин, хинидин, мефлохин, галофантрин, сульфаниламиды, тетрациклины, атоваквон, артемизинин и его дериваты;

• тканевые шизонтоциды: нацелены на экзоэритроцитарные формы плазмодиев в печени. К таким препаратам относятся: примахин, прогуанил, пириметамин;

• гаметоциды: уничтожают половые формы плазмодиев в эритроцитах. Примахин относится к этой категории;

• гипнозоитоциды: уничтожают гипнозоиты P. vivax и P. ovale в гепатоцитах. Примахин также входит в эту группу.

Приём противомалярийных препаратов — эффективный способ предотвращения малярии, особенно при поездках в регионы с высоким и средним риском заражения. Лечение следует начинать перед выездом, учитывая особенности распространения паразитов и их устойчивость к лекарствам в конкретной стране.

Малярия — опасное заболевание, поэтому профилактика крайне важна. Не следует использовать средства без научной доказательной базы, такие как гомеопатия.

ВОЗ рекомендует следующие препараты:

• комбинированные таблетки артеметера и люмефантрина,
• атоваквона и прогуанила,
• хлорохин,
• клиндамицин,
• дигидроартемизинин,
• пиперахин,
• доксициклин,
• мефлохин,
• примахин,
• хинин.

Дозировка препаратов определяется по массе тела. Хотя 100% защиты нет, соблюдение схем приёма значительно снижает риск смертельного исхода.

Некоторые препараты нужно начинать принимать за 2-3 недели до поездки, поэтому рекомендуется обратиться к инфекционисту за 3-4 недели до отъезда.

Профилактические меры включают осушение болот и пребывание в защищённых помещениях в тёмное время суток. Беременным и людям из групп риска следует избегать поездок в опасные регионы.

Людям, вернувшимся из тропических стран с высоким риском заражения, не следует быть донорами крови или органов в течение года.

Прогноз и профилактика

Если лечение начато своевременно и отсутствуют осложнения, пациент чаще всего полностью выздоравливает. Однако запоздалое лечение, особенно у представителей европеоидной расы, и развитие осложнений значительно ухудшают прогноз.

Основой профилактики является борьба с переносчиками инфекции и возбудителями заболевания.

Меры профилактики включают:

• использование противомоскитных сеток, обработанных инсектицидом,
• распыление инсектицидов с длительным эффектом внутри помещений,
• применение противомалярийных препаратов.

Одной из проблем является развитие устойчивости комаров к инсектицидам. При длительном применении через несколько поколений у комаров появляется возможность выживать при контакте с этими ядовитыми веществами.

В качестве возможных мер борьбы с этим явлением рассматривается разработка новых инсектицидов и чередование уже существующих средств.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:
1. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник / В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико, Б. К. Данилкин. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.

2. Всемирная организация здравоохранения. Малярия. Информационный бюллетень, июнь 2018. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 15.05.2024.

3. Бронштейн А.М. Тропические болезни и медицина болезней путешественников — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 528 с.

4. Шувалова, Е. П. Инфекционные болезни: учебник / Е. П. Шувалова. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. – 696 с.

5. Чебышева Н.В., Сергиева В.П. Медицинская протозоология: паразитические простейшие человека. Учеб. пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 264 с.

6. Бронштейн, А.М. Малярия: краткий справочник для врачей / А.М. Бронштейн, Н.А. Малышев. – М.: Изд-во «АЛЕВ-В», 2007. – 112 с.