Лейшманиоз – неприятная болезнь, оставляющая последствия

Лейшманиозы — группа инфекционных заболеваний, вызываемых одноклеточными паразитами рода Leishmania. Переносчиками являются москиты из семейств Diptera и Psychodidae.

Источниками инфекции выступают инфицированные люди, животные семейства псовых (собаки, волки, шакалы, лисицы) и грызуны.

Лейшманиозы распространены преимущественно в регионах с теплым климатом. Кожный лейшманиоз (одна из форм заболевания) имеет широкое распространение в 98 странах мира. В последние годы наблюдается рост числа публикаций, посвященных этому заболеванию, что связано с его широкой распространенностью.

Увеличение числа случаев лейшманиоза связывают с развитием туризма, миграцией населения, снижением уровня жизни в очагах заболевания и недостаточной настороженностью медицинских работников.

Справочно. В Россию лейшманиоз завозится в основном жителями эндемичных стран или россиянами, заразившимися во время путешествий.

Согласно данным ВОЗ, Россия официально не является эндемичной по лейшманиозу, однако в Республике Крым периодически регистрируются спорадические случаи заболевания у взрослых и детей.

Что такое лейшманиоз

Инфекционное заболевание лейшманиоз возникает из-за заражения одноклеточными паразитами из группы Leishmania. Болезнь может проявляться в виде поражений на коже или проникать во внутренние органы человека.

Известно, что существует более двадцати различных видов паразитов Leishmania, причем около семнадцати из них могут стать причиной этого заболевания.

Справочно. Для лейшманиоза существует несколько альтернативных наименований, которые отражают его различные формы.

Например, кожный лейшманиоз, распространенный в регионах Старого Света, также известен как болезнь Боровского. Форма заболевания, встречающаяся в Новом Свете, носит название американский кожный лейшманиоз.

Читайте также по теме
Токсокароз у взрослых: симптомы и лечение современными препаратами
Что такое лейшманиоз

Эспундия является названием для кожно-слизистой формы болезни, а висцеральный лейшманиоз, который поражает внутренние органы, известен под термином кала-азар (также применяются термины — черная лихорадка и смертельная лихорадка).

Еще одно название — алеппский фурункул — также относится к одной из форм лейшманиоза.

Справочно. Среди заболеваний, передающихся от животных к человеку, большинство являются лейшманиозами, известными как зоонозы, тогда как только несколько видов передаются напрямую от человека к человеку, называемые антропонозами.

Эти инфекции включают в себя такие состояния, как восточная язва, иерихонская роза, лесная фрамбезия и лихорадка думдум.

Их распространение тесно связано с местами обитания определенных животных, таких как грызуны и псовые, которые служат резервуарами для инфекции, а также с ареалами, где водятся москиты, являющиеся переносчиками этих заболеваний.

Когда человек заражается кожной формой лейшмании, он может стать источником передачи паразитов москитам через язвы на коже. В то время как висцеральная лейшмания обычно передается через укусы москитов, заразившихся от животных, что подчеркивает зоонозный характер этой инфекции.

Москиты становятся носителями инфекции через пять дней после того, как заразятся, и продолжают передавать патоген на протяжении всей своей жизни. В теле человека и животных паразиты остаются активными и заразными до тех пор, пока присутствуют в организме.

Передача лейшманиоза происходит исключительно посредством укусов зараженных москитов, которые заражаются в процессе питания кровью инфицированных людей или животных.

Хотя люди подвержены заражению, перенесенный кожный лейшманиоз приводит к развитию долговременного иммунитета, в отличие от висцеральной формы болезни, которая не стимулирует формирование защитных сил организма.

Справочно. Обычно болезнь длится около года в острой форме инфекции и реже — более года в случае хронического инфекционного процесса.

Характеристика возбудителя

Лейшманиоз вызывается простейшими рода Leishmania. Переносчиками являются самки москитов рода Phlebotomus, которые размножаются в трещинах зданий и скоплениях мусора и растительности.

Основными резервуарами инфекции служат собаки, лисы, а в Средней Азии и на юге России – песчанки и крысы. В организме человека и других позвоночных лейшмании находятся в неподвижной стадии, а в кишечнике переносчика – в жгутиковой.

Справочно. Паразиты размножаются внутри клеток хозяина, в основном в макрофагах и клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Жизненный цикл лейшманий включает смену хозяев. Москиты заражаются, кусая больного человека или животное. В пищеварительном тракте переносчиков незрелые безжгутиковые формы лейшманий созревают и превращаются в подвижные жгутиковые формы, которые скапливаются в глотке москита.

Характеристика возбудителя

Во время повторного укуса подвижные лейшмании попадают со слюной москита в ранку и проникают в клетки эпителия или заносятся во внутренние органы.

Справочно. Лейшмании устойчивы к антибиотикам, но чувствительны к препаратам на основе пятивалентной сурьмы.

Вирус внутри лейшманий

Исследования зарубежных ученых выявили, что причиной заболевания может быть не сам паразит лейшмания, а вирус, который он содержит (LRV — лейшманиальный РНК-вирус). Этот вирус был обнаружен в 1988 году у пациента, инфицированного L. guyanensis.

Информация об обнаружении вируса в источнике: Tarr, P. I. LR1: a candidate RNA virus of Leishmania / P. I. Tarr , R. F. Jr Aline , B. L. Smiley , J. Scholler , J. Keithly , K. Stuart // Proc Natl Acad Sci USA. –1988. – v.85(24). – Р. 9572-9575.

Впоследствии LRV был обнаружен в L. braziliensis, и установлена связь между его присутствием и более тяжелым течением кожного лейшманиоза, вплоть до развития кожно-слизистой формы.

Существует корреляция между наличием вируса и иммунным ответом организма.

Геномная нуклеиновая кислота LRV была извлечена из 50 культивируемых изолятов, принадлежащих к видам L. major, L. tropica и L. infantum. Была определена частичная последовательность генов вирусной РНК-полимеразы. Эти гены были обнаружены в двух изолятах в базе данных GenBank.

Справочно. Установлено, что геномные последовательности вирусов в лейшманиях Нового и Старого Света различаются.

Исследования показали, что назначение препаратов сурьмы для лечения лейшманиоза может привести к распространению инфекции. Это связано с тем, что препараты сурьмы разрушают паразитов, высвобождая вирус из их клеток.

О результатах применения препаратов сурьмы в источнике: Ives, A. MyD88 and TLR9 dependent immune responses mediate resistance to Leishmania guyanensis infections, irrespective of Leishmania RNA virus burden / A. Ives, S. Masina, P. Castiglioni, F. Prével, M. RevazBreton, M. A. Hartley, P. Launois, N. Fasel, C. Ronet // PLoS One. – 2014. – № 9(5). – 96766.

Справочно. Фактически, лейшманиоз представляет собой случай эндоцитобиоза, при котором внутри лейшманий расположен вирус.

Результаты исследований в виде найденных вирусов LRV вносят коррективы в подходы к лечению лейшманиоза.

Классификация заболевания

По географическому распространению:

  • лейшманиозы Старого Света (кожные и висцеральные);
  • лейшманиозы Нового Света (кожные, кожно-слизистые и висцеральные).

По типу:

  1. Кожный лейшманиоз Старого Света:
    • антропонозный (городской, сухой, поздно изъязвляющийся);
    • зоонозный (сельский, влажный, остро некротизирующий).
  2. Лейшманиоз Нового Света:
    • кожный;
    • кожно-слизистый;
    • диффузный кожный.
  3. Висцеральный лейшманиоз.

Клиническая картина и иммунологические особенности:

  • туберкулоидный кожный лейшманиоз напоминает лепру;
  • при диффузном кожном лейшманиозе происходит бурное размножение лейшманий в коже без поражения внутренних органов;
  • висцеральный лейшманиоз сопровождается слабым иммунным ответом или развивается при иммунодефиците.

Особенности передачи и иммунитета:

  • москиты могут многократно кусать одного человека, что влияет на количество поражений;
  • после перенесенного заболевания формируется пожизненный иммунитет к конкретному виду лейшманий;
  • возможен перекрестный иммунитет к разным видам лейшманий.
Справочно. Длительность инкубационного периода варьируется от 1 недели до 8 месяцев в зависимости от клинической формы и вида лейшмании.

Зоонозный кожный лейшманиоз

Возбудителем этой формы является лейшмания major.

На месте укуса появляется бугорок, напоминающий фурункул, сразу или в период от одной до четырех недель после укуса. За несколько недель бугорок увеличивается и превращается в багровый узел, достигающий диаметра до 2 см.

Зоонозный кожный лейшманиоз

Со временем центральная часть узла начинает некротизироваться, образуя кратерообразную язву с подрытыми краями и неровным дном, из которой выделяется серозно-гнойное отделяемое, что называется «симптомом вулкана».

Вблизи первичного очага могут появляться дочерние бугорки диаметром от 2 до 5 мм.

Справочно. Язва сохраняется в течение 3–6 месяцев, после чего начинается процесс рубцевания с центра, напоминая рыбью икру. Со временем формируется атрофический пигментированный рубец неправильной формы.

Антропонозный кожный лейшманиоз

Лейшмания tropica является причиной болезни, которая во многом похожа на зоонозный кожный лейшманиоз, однако отличается рядом характеристик.

В частности, обычно наблюдается меньшее количество поражений кожи, воспалительные процессы выражены в меньшей степени, а само заболевание затягивается на период от 7 до 12 месяцев, из-за чего его иногда называют «годовиком».

Кроме того, процесс лечения более сложен, а время, в течение которого болезнь может проявиться после заражения, варьируется от 2 месяцев до 2 лет, что указывает на длительный инкубационный период.

Висцеральный лейшманиоз

Лейшмании типов donovani, infantum и другие являются возбудителями висцерального вида заболевания, которое может проявляться в острой, подострой, хронической или бессимптомной формах, причём наиболее часто встречается бессимптомное течение.

Основные органы, подвергающиеся поражению, включают:

  • костный мозг,
  • печень,
  • селезёнку.

Симптомы заболевания могут включать:

  • лихорадку;
  • увеличение селезёнки (спленомегалию);
  • снижение уровня всех видов клеток крови (панцитопения);
  • истощение организма.
Справочно. Наблюдается также возможность затемнения кожи, известного как кала-азар, что переводится как «чёрная кожа».

Симптомы лейшманиоза

Кожный лейшманиоз

В качестве возбудителей кожного лейшманиоза (лейшманиоза Старого Света) выявлено пять видов:

  • L. infantum;
  • L. tropica;
  • L. donovani;
  • L. aethiopica;
  • L. tropica major.

Заболевание характеризуется летне-осенней сезонностью. Инкубационный период составляет от 10 до 20 дней, однако иногда растягиваясь до нескольких месяцев.

Справочно. На месте инокуляции возбудителя на открытых участках кожи медленно образуется одна (или две) первичная лейшманиома в виде розовой гладкой папулы диаметром 2–3 см.

Через 1–2 недели в центре папул формируется безболезненный, иногда слегка болезненный, некротический очаг, представляющий собой изъязвление с подрытыми краями. Вокруг него появляется валик из инфильтрированной кожи с обильным серозно-гнойным или геморрагическим отделяемым.

Кожный лейшманиоз

Вокруг первичной лейшманиомы развиваются вторичные бугорки обсеменения, из которых потом образуются новые язвы, объединяющиеся в единое изъязвленное поле, что называется последовательной лейшманиомой.

Процесс сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов и развитием лимфангита.

Справочно. Спустя 2–6 месяцев язвы заживают, оставляя после себя рубцы, известные как «печать Каина».

Как правило, при кожном лейшманиозе клинические анализы крови, мочи и биохимические тесты остаются в пределах нормы.

Пациенты с данным заболеванием чаще всего лечатся у дерматологов.

Висцеральный лейшманиоз

Постепенное начало болезни характеризуется следующими симптомами:

  • повышение температуры тела до субфебрильного уровня;
  • снижение аппетита и чувство слабости;
  • возможно увеличение селезёнки, которое можно обнаружить пальпацией.
Справочно. На месте укуса москита появляется первичный аффект в виде бледно-розовой папулы с небольшим пигментным отложением, размер которой сопоставим с чечевицей.

В разгар заболевания температура тела поднимается до 39–40 °C. Лихорадка имеет волнообразный характер с двумя пиковыми подъемами температуры в течение дня или бывает ремитирующей.

Продолжительность лихорадки может варьироваться от нескольких дней до нескольких месяцев, иногда чередуясь с периодами апирексии. При осмотре больного отмечаются бледность кожи и слизистых, обильное потоотделение и увеличение лимфатических узлов.

При аускультации можно услышать приглушённые сердечные тоны и тахикардию, которая сохраняется даже в периоды снижения температуры. Отмечается также снижение артериального давления.

Справочно. У всех пациентов обнаруживается значительное увеличение печени и селезёнки. Увеличенная селезёнка может занимать всю брюшную полость и опускаться в малый таз.

В анализах крови выявляются серьёзные изменения: агранулоцитоз, значительное снижение количества нейтрофилов при увеличении лимфоцитов, уменьшение эритроцитов и тромбоцитов, а также анизоцитоз.

При прогрессировании болезни развиваются:

  • почечная недостаточность,
  • асцит,
  • кахексия,
  • вторичные бактериальные инфекции.

Может возникнуть серьёзное осложнение в виде разрыва селезёнки.

Осложнения

Лейшманиоз может привести к различным серьезным осложнениям, в зависимости от его типа и тяжести течения.

К основным осложнениям относятся:

  1. Кожный лейшманиоз:
    • Язвенные поражения кожи, которые могут привести к образованию рубцов и обезображиванию;
    • Суперинфекции бактериальными или грибковыми возбудителями;
    • Хронические язвы, которые не заживают длительное время;
    • Вторичные инфекции, вызванные постоянным повреждением кожи.
  2. Слизисто-кожный (мукокутанный) лейшманиоз:
    • Поражение слизистых оболочек носа, рта и горла, что может привести к разрушению и деформации тканей;
    • Трудности с дыханием и глотанием из-за поражения носоглотки и других структур;
    • Значительное обезображивание лица.
  3. Висцеральный лейшманиоз (кала-азар):
    • Спленомегалия и гепатомегалия (увеличение селезенки и печени соответственно);
    • Анемия, тромбоцитопения и лейкопения (снижения уровня красных кровяных клеток, тромбоцитов и белых кровяных клеток соответственно);
    • Гиперспленизм, что ведет к увеличенному разрушению кровяных клеток;
    • Иммунодефицит, что делает пациента уязвимым к вторичным инфекциям;
    • Кахексия (крайнее истощение);
    • Пост-кала-азар дермальная лейшманиоза, характеризующаяся кожными высыпаниями, которые могут появиться после лечения инфекционного заболевания и длиться годами.
Справочно. Важно отметить, что без своевременной диагностики и лечения, все формы лейшманиоза могут привести к серьезным и иногда необратимым осложнениям.

Диагностика лейшманиоза

Поскольку патогенез между кожной и висцеральной формой лейшманиоза имеет различия, то и подходы к их диагностике разные. Посмотрим чуть подробней каждый.

Кожный лейшманиоз

Для диагностики кожного лейшманиоза применяются следующие методы с разной степенью чувствительности:

  • дерматоскопия;
  • микроскопия биопсийного материала, мазков-отпечатков, кожных соскобов и аспирационного материала методом тонкоигольной пункции (с окраской по Гимзе);
  • посев на среду NNN (Novy-MacNeal-Nicolle media);
  • ПЦР;
  • серологическая диагностика.
Диагностика лейшманиоза

Забор материала для исследования (биопсия, аспирация) следует проводить в стерильных условиях, причём образцы необходимо получать из новых, наиболее активных высыпаний.

Висцеральный лейшманиоз

При этой форме заболевания диагностика проходит достаточно сложно в силу скрытых симптомов. Исходя из этого используется много методов и их вариантов.

Паразитологический метод

Этот метод преимущественно включает микроскопическое исследование гистологических препаратов из биоптатов селезенки, лимфоузлов, печени, костного мозга и мазков из аспиратов костного мозга, лейкоцитов крови или цельной крови.

Препараты исследуются на наличие амастигот — телец Лейшмана-Донована, которые имеют круглую или овальную форму диаметром 2–4 мкм с характерным ядром и кинетопластом.

Справочно. Амастиготы обнаруживаются в мононуклеарах или макрофагах после окрашивания по Гимзе.

Применение этого метода для аспиратов селезенки ограничивается риском жизнеугрожающих кровотечений, регистрируемых в среднем в 0,1 % случаев, несмотря на высокие показатели специфичности и чувствительности — 93 % и 99 % соответственно.

Важно отметить, что анализ биоптатов печени в сравнении с биоптатами селезенки менее информативен.

Справочно. Аспирация костного мозга безопаснее с точки зрения развития осложнений, но чувствительность метода ниже и составляет от 52 % до 58 %.

Самая низкая чувствительность отмечается при микроскопии мазка лейкоцитов или цельной периферической крови.

Метод культивирования лейшманий

Образцы клинического материала выращиваются в монофазных (М199, среда Шнейдера, среда Грейса) или бифазных (среда Нови-МакНилНиколь и среда Эванса) средах.

Инкубация проводится при температуре 22–28 °C, с еженедельным тестированием культур на протяжении четырех недель, до перехода амастигот в промастиготы.

Данный метод редко применяется для регулярной диагностики лейшманиоза и в основном используется для получения штаммов лейшманий и приготовления антигенов для иммунологических исследований.

Справочно. Метод обладает высокой специфичностью и чувствительностью, но его недостатком является неспособность различить активное и перенесенное заражение.

Биологический метод

В этой методике лабораторные животные, например, хомяки, гвинейские свинки и другие грызуны, служат реципиентами для введения образцов биологического материала.

Ввиду того, что развитие клинических признаков может занять несколько месяцев, данный подход часто задействуется не столько для диагностики, сколько для исследования биологических характеристик различных лейшманий и их штаммов, обусловлено это его временем реализации.

Метод аллергопробы

Испытание, известное как тест Монтенегро или лейшманиозная кожная проба (ЛКП), применяется для выявления повышенной чувствительности к лейшманиям на основе ранее произошедшей сенсибилизации организма.

Справочно. Этот метод исследования отличается простотой, высокой специфичностью и чувствительностью, однако его недостатком является невозможность различить активное и перенесенное заражение.

Иммунологические методы

Иммунологические методы базируются на обнаружении специфических антител к лейшманиям или антигенов лейшмании через реакции антиген-антитело. Для диагностики используются следующие методы:

  • прямая агглютинация (РПА);
  • непрямая иммунофлуоресценция (РНИФ);
  • непрямая гемагглютинация (РПГА);
  • иммуноферментный анализ (ИФА);
  • иммунохроматографический анализ (ИХА).

Эти методы наиболее часто применяются для лабораторной диагностики висцерального лейшманиоза.

Однако и они имеют недостатки, такие как разная степень специфичности и чувствительности к различным видам лейшманий и гетерологичным микроорганизмам, а также длительное время выявления антител. Эти факторы усложняют дифференциальную диагностику ранних инфекций, латентных заболеваний, рецидивов и периода выздоровления.

Справочно. Определение антигенов лейшманиоза особенно важно для пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами, включая ВИЧ-инфицированных.

Лечение и профилактика

Лечение кожного лейшманиоза

При кожном лейшманиозе (антропонозном и зоонозном) лечение желательно отложить до образования язв и формирования специфического иммунитета.

Справочно. Если очаг сохраняется более 6 месяцев или существует риск обезображивания пациента, лечение начинают безотлагательно.

Для лечения используются:

  • паромомициновые мази;
  • препараты пятивалентной сурьмы, которые вводятся в пораженные участки кожи по 0,5–5,0 мл, инъекциями непосредственно в язвенные дефекты. На курс требуется 5–8 инфильтраций;
  • криотерапия: местное применение жидкого азота (–195 °C) 1–2 раза в неделю на протяжении шести недель. Эффективность метода достигает 95 %;
  • термотерапия: воздействие высоких температур (+50 °C) также является высокоэффективным. Пораженные участки кожи обрабатываются тридцатиминутными сеансами с помощью специальной аппаратуры. Приборы на аккумуляторах удобны для использования в полевых условиях.

Висцеральная форма

Для этой формы могут применяться следующие препараты.

  1. Соединения пятивалентной сурьмы:
    • меглюмина антимонат 81 мг/мл;
    • стибоглюконат натрия 100 мг/мл (внутримышечно или внутривенно медленно).
  2. Амфотерицин В – полиеновый антибиотик (дезоксихолат амфотерицина В).
  3. Липидные формы амфотерицина В:
    • липосомальный амфотерицин В;
    • паромомицин (аминозидин);
    • пентамидина изэтионат внутримышечно, внутривенно.
  4. Милтефазин.
  5. Азоловые препараты:
    • кетоконазол;
    • флуконазол;
    • интраконазол.
Справочно. В борьбе с висцеральным лейшманиозом ведущую роль играют средства, содержащие пятивалентную сурьму, достигающие 90% эффективности, и являются эталоном в терапии этого заболевания.

Альтернативные препараты, такие как амфотерицин В и пентамидин, рассматриваются как препараты лечения второго ряда.

Напоминания

В случае заболевания этим вроде бы не опасным заболеванием не следует терять время, а стоит немедленно обратиться в поликлинику. Схему лечения лучше получить от опытного дерматолога (при кожной форме), или терапевта+инфекциониста (в случае висцеральной формы).

Справочно. Напомним об обнаружении лейшманиального РНК-вируса LRV, который может повлиять на коррекцию схемы лечения в сложном случае.

Если у вас наступил такой случай – обратите внимание вашего врача на диссертационную работу Кузнецовой Юлии Константиновны (Москва, 2018 год), в которой была исследована эффективность препаратов для комбинированной терапии зоонозного кожного лейшманиоза in vivo.

Прогноз

Независимо от типа возбудителя, пациенты со временем выздоравливают даже без лечения.

Исключения составляют:

  • диффузный кожный лейшманиоз, который не поддается лечению и медленно прогрессирует;
  • кожно-слизистый лейшманиоз, при котором возможны вторичные бактериальные инфекции, способные привести к летальному исходу;
  • висцеральный лейшманиоз, требующий особого внимания к восстановлению поврежденных органов.
Справочно. Кожные проявления лейшманиоза могут оставлять косметические дефекты.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:

1. Соколовский Е.В., Михеев Г.Н., Красносельских Т.В. и др. Дерматовенерология: учебник для студентов учреждений высш. проф. мед. образования / под ред. Е.В. Соколовского. – СПб.: СпецЛИТ, 2017. – 687 с.

2. Зоонозный кожный лейшманиоз: исторический экскурс и клиническое наблюдение / Н. С. Потекаев [и др.] // Клин. дерматология и венерология. – 2015. – № 5. – С. 41–50.

3. Баранец М.С., Ермак Т.Н., Понировский Е.Н. Клинико-эпидемиологические особенности висцерального лейшманиоза в Республике Крым. Терапевтический архив. 2017; 11: 100–104.

4. Морозова Л.Ф., Тумольская Н.И. Завозной лейшманиоз: дифференциальная диагностика и лечение. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2014; 1: 47–51.

5. Понировский Е.Н., Стрелкова М.В. и др. Эпидемиологическая ситуация по лейшманиозам в Российской Федерации: первые достоверные случаи местной передачи. Медицинская паразитология. 2015; 3: 3–7.

6. Келлина О.И. Об ареале висцерального лейшманиоза в СССР (aнализ случаев, выявленных в неизвестных эндемичных районах). Медицинская паразитология. 1977; 6: 658–661.

7. Вашура Л. В., Савенкова М. С., Саматова Я. Г. Случай лейшманиоза в стационаре. Сложности клинической диагностики. Детские инфекции. 2013; 3: 365‑З68.

Похожие статьи

Back to top button
Клиника нашего здоровья