Контактный дерматит – раздражители и их воздействие

Контактный дерматит — воспалительное поражение кожи, вызванное непосредственным воздействием внешних раздражителей.

Это распространенное профессиональное заболевание, особенно в развитых странах. В России его распространенность составляет около 1211 случаев на 100 тысяч человек.

По механизму развития контактный дерматит подразделяется на два основных типа:

• раздражительный (ирритантный): вызывается воздействием сильных раздражителей, таких как кислоты, щелочи, растворители и соли тяжелых металлов;
• аллергический: возникает у предрасположенных людей в ответ на воздействие аллергенов, таких как никель, хром, кобальт, формальдегид, латекс, ароматические вещества и лекарственные препараты.

Что такое контактный дерматит

Контактный дерматит, известный с незапамятных времен, впервые был описан в медицинском трактате Древнего Египта, папирусе Эберса, датируемом периодом до нашей эры.

Справочно. Контактный дерматит (КД) — воспалительное поражение кожи, характеризующееся покраснением, образованием пузырьков и зудом в острой фазе. В хронической стадии наблюдается сухость и утолщение кожи [1].

КД встречается у 2-10% населения, составляя до 20% всех дерматологических заболеваний [2]. С возрастом риск аллергического КД возрастает.

Выделяют два типа КД: ирритантный (простой) и аллергический. Их разграничение может быть затруднительным.

Ирритантный дерматит возникает без участия иммунной системы и составляет около 80% случаев КД. Он развивается преимущественно у взрослых, подвергающихся воздействию раздражающих веществ на рабочем месте.

Аллергический КД возникает после сенсибилизации к аллергену и протекает по механизму замедленной гиперчувствительности.

Аллергическая сенсибилизация

Сенсибилизация — это повышенная чувствительность организма к определенным раздражителям из окружающей среды. Она может проявляться в отдельных органах, например, коже.

Справочно. Аллергическая сенсибилизация возникает из-за взаимодействия между аллергеном и организмом в определенных условиях окружающей среды.

Первым барьером, который преодолевает аллерген, является эпителиальный слой слизистых оболочек.

При аллергических воспалительных заболеваниях проницаемость эпителия повышается, делая его более восприимчивым к раздражителям. Аллергены и другие факторы окружающей среды взаимодействуют с рецепторами врожденного иммунитета на эпителиальных клетках, такими как Toll-подобные и активируемые протеазой рецепторы.

Справочно. Это стимулирует выработку цитокинов, которые запускают адаптивный иммунный ответ, характерный для аллергии, у людей с предрасположенностью к ней.

Аллергическая сенсибилизация — это сложный процесс, в котором взаимодействуют аллерген, окружающая среда и врожденная и адаптивная иммунная система организма. В результате этого взаимодействия организм становится более чувствительным к аллергену, что приводит к аллергическим реакциям.

Ирритантный контактный дерматит

Ирритантный контактный дерматит (ИКД) — распространенное воспалительное состояние кожи, вызванное непосредственным воздействием химических или физических раздражителей (ирритантов). Он составляет примерно 80% всех случаев контактного дерматита.

Справочно. Повреждение кожного барьера приводит к повышению его проницаемости для раздражителей.

В результате кератиноциты (клетки кожи) становятся «сигнализаторами», которые стимулируют воспаление кожи. Они преобразуют внешние раздражители в сигналы, запускающие выработку цитокинов, молекул адгезии и хемотаксических факторов, привлекающих иммунные клетки.

Кроме того, исследования показали связь между генетическими вариациями гена фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) и предрасположенностью к внешним раздражителям.

Справочно. В частности, аллель ФНО-α -308A связан с пониженным порогом чувствительности кожи к раздражителям, что повышает риск развития ИКД.

Виды раздражителей

Контактный дерматит в ирритантной форме возникает в результате воздействия на кожу сильных раздражителей, таких как концентрированные кислоты, щелочи, тяжелые металлы, нефтепродукты, поверхностно-активные вещества и растворители.

Механические факторы

Механические факторы, провоцирующие дерматит, включают давление и трение, которые приводят к потертостям. Обычно потертости вызваны тесной обувью или инструментами.

Клинические проявления контактного дерматита включают покраснение, отечность, а иногда и пузыри с серозным или кровянистым содержимым.

Физические факторы

К физическим факторам, вызывающим дерматиты, относятся высокие и низкие температуры.

Воздействие высоких температур приводит к ожогам, а низких — к отморожениям.

Ознобыши — хроническое рецидивирующее поражение кожи, развивающееся у лиц с ослабленным питанием, дефицитом витаминов C и A, преимущественно в молодом возрасте.

Ознобыши возникают под влиянием длительного воздействия холода и повышенной влажности. Они появляются осенью и обостряются до весны. Чаще всего ознобыши поражают тыльную сторону пальцев рук, реже — ног, пятки, ушные раковины, а в редких случаях — нос и щеки.

На коже появляются красно-синюшные припухлости плотной или мягкой консистенции.

Актинические дерматиты

Солнечный дерматит

Тяжесть солнечного дерматита определяется продолжительностью воздействия солнечного света и чувствительностью кожи. Обычно через несколько часов после облучения развивается покраснение (эритема), а в тяжелых случаях появляются волдыри и пузыри.

Наибольшая выраженность воспаления наблюдается через 12-24 часа после воздействия солнца. Пациенты испытывают жжение, боль и зуд. Через несколько дней дерматит проходит с шелушением и пигментацией.

При повышенной чувствительности к солнцу дерматит повторяется при каждом облучении.

Ультрафиолетовый дерматит

Дерматит, вызванный ультрафиолетовым излучением (УФО), по сути, не отличается от солнечного дерматита. Иногда врачи назначают эритемные дозы ультрафиолетового излучения в лечебных целях.

Лучевые дерматиты

Лучевые дерматиты возникают под воздействием различных видов ионизирующего излучения, таких как альфа-, бета-, гамма-, нейтронное и рентгеновское излучение.

Поражение электрическим током

Поражение электрическим током возникает в точке выхода тока и называется «знак тока». Он представляет собой возвышающуюся корочку сероватого цвета с впадиной и более темным центром. Пациенты сначала испытывают болезненность, а затем теряют чувствительность в пораженном месте.

Химические факторы

Простой КД вызывают кислоты, щелочи, боевые отравляющие вещества и другие вещества. Клинически он часто проявляется тяжелыми дерматитами с выраженной гиперемией, отеком, пузырями, некрозами и язвами на коже.

Биологические факторы

Простой КД может также возникать при воздействии на кожу крапивы, сока лютика едкого или петрушки. В этом случае могут появляться волдыри, покраснение и пузыри.

Аллергический контактный дерматит

Контактный дерматит аллергического типа (АКД) развивается у людей, которые обладают повышенной восприимчивостью к конкретному соединению (веществу).

Эта чувствительность может быть врожденной (идиосинкразия) к таким раздражителям, как, например, некоторые продукты питания — яйца, цитрусовые или земляника.

Справочно. Однако чаще всего повышенная чувствительность возникает после повторного воздействия аллергена.

Для развития так называемой приобретенной сенсибилизации необходим инкубационный период, обычно составляющий от 5 до 21 дня.

Возможные аллергены

Аллергические реакции могут возникать на различные вещества, в том числе:

• металлы: хром, никель, кобальт;
• химические вещества: смолы, лаки, краски, эмульсии, антибиотики, сульфаниламиды;
• лекарственные препараты: новокаин, пирамидон, салициловая кислота, формалин, препараты ртути, резорцин;
• бытовая химия: моющие средства, парфюмерия.

АКД, вызванный химическими факторами, часто возникает от:

• косметики (губная помада, тушь для ресниц, лак для ногтей);
• изделий из кожи (ремешки, перчатки, обувь);
• синтетических тканей;
• крашеного меха;
• спичечных коробков.

Справочно. Металлы, такие как золото, платина и серебро, а также изделия из пластмассы и оправы для очков также могут вызывать дерматиты.

Пластмассовые застежки, крючки, серьги, кольца, цепочки, телефонные трубки и часы являются распространенными источниками аллергических реакций.

Растения также могут вызывать аллергический дерматит. Около 300 видов растений известны своей способностью сенсибилизировать организм человека.

Справочно. При аллергическом контактном дерматите кожа становится более чувствительной к аллергену, что приводит к появлению высыпаний даже на участках, не контактировавших с ним напрямую.

Повторные рецидивы могут привести к развитию групповой или поливалентной сенсибилизации, что может трансформировать дерматит в экзему.

Симптомы контактного дерматита

Острый простой и аллергический контактный дерматит проявляются схожими симптомами: покраснением кожи, отечностью, буллезными пузырьками (при простом) и везикулезными пузырьками (при аллергическом), трещинами.

Отметим различия между проявлениями простого КД и аллергического КД.

Буллезные пузырьки

• диаметр более 0,5 см;
• заполнены прозрачной или геморрагической жидкостью;
• область воспаления строго ограничена границами контакта с раздражителем.

Везикулезные пузырьки

• диаметр менее 0,5 см;
• заполнены прозрачной или мутной жидкостью.

Пациенты испытывают зуд, жжение и боль в пораженных участках.

Справочно. Аллергический контактный дерматит отличается тем, что высыпания распространяются за пределы области воздействия раздражителя.

При аллергическом дерматите (АКД) наблюдаются характерные клинические проявления:

• зуд;
• покраснение;
• отечность кожи;
• появление мелких и крупных пузырьков с жидкостью, локализованных в области контакта с аллергеном.

Справочно. Эти пузырьки могут сливаться и лопаться, образуя обширные мокнущие участки, которые могут инфицироваться.

В тяжелых случаях воспаление может распространяться на большие площади кожи из-за прямого воздействия аллергена или миграции сенсибилизированных лимфоцитов в отдаленные участки кожи.

Хронический простой контактный дерматит, вызванный длительным воздействием раздражителей даже в малых дозах, характеризуется участками слабой красноты, уплотнениями, трещинами, царапинами и потемнением кожи.

После устранения воздействия раздражителя патологические изменения могут сохраняться в течение длительного времени (месяцев или лет).

Контактный дерматит — патогенез

Контактный дерматит проявляется либо в неаллергической (ирритантный), либо в аллергической (аллергический) форме.

На выраженность кожной реакции при контакте с раздражителем влияют: свойства вещества (размер молекул, химическая активность, концентрация, доза), индивидуальные особенности (степень сенсибилизации), площадь, интенсивность и продолжительность контакта, а также состояние кожи.

Справочно. Тонкие участки кожи (веки, мочки ушей, гениталии) более уязвимы для воздействия раздражителей, в то время как толстая кожа ладоней и подошв более устойчива.

Обычно реакции при контактном дерматите ограничиваются областью контакта с раздражителем. Повреждения кожи нарушают эпидермальный барьер, что повышает чувствительность кожи к раздражителям.

Ирритантный дерматит возникает как прямая цитотоксическая реакция кожи на контакт с раздражителем. Воспаление зависит от дозы и обычно ограничивается областью контакта.

Справочно. Аллергический дерматит развивается в две фазы: сенсибилизации и активизации. Сенсибилизация происходит при первом контакте кожи с аллергеном и сопровождается выработкой провоспалительных цитокинов и хемокинов кератиноцитами.

Аллергены взаимодействуют с клетками Лангерганса или другими дендритными клетками в коже, которые захватывают и перерабатывают их, а затем переносят в лимфоузлы. На этом этапе организм становится сенсибилизированным к аллергену, но количество Т-клеток еще недостаточно для видимой реакции.

Во время фазы активизации дендритные клетки представляют повторно попавший аллерген сенсибилизированным Т-лимфоцитам. Через 18-96 часов развиваются признаки аллергического контактного дерматита.

Лекарственные средства

При лекарственном или ином внутреннем воздействии патогенез аллергического дерматита отличается. Аллерген не контактирует с кожей, а проникает в организм через дыхательные пути, пищеварительный тракт или кровоток.

Справочно. Аллергическая реакция представляет собой реакцию иммунной системы, подобную реакции немедленного типа.

Часто это врожденная предрасположенность, при которой иммунные клетки реагируют на безвредные вещества. В результате выделяются медиаторы воспаления, вызывающие отек, покраснение и повреждение кожи.

Фотоаллергический дерматит

Фотоаллергия возникает у людей с повышенной чувствительностью, когда они подвергаются повторному воздействию определенных веществ, таких как лекарства, химикаты, компоненты косметики или некоторые растения, в сочетании с солнечным или ультрафиолетовым излучением.

Справочно. Эти вещества способны поглощать свет и преобразовываться в активные соединения в коже.

Эти соединения приобретают свойства, провоцирующие иммунную реакцию, известную как гиперчувствительность замедленного типа.

Осложнения КД

Дерматиты могут привести к различным осложнениям, включая:

• пигментацию кожи;
• рубцевание;
• атрофию кожи (истончение);
• изменение цвета кожи (дисхромия);
• инфицирование (стрептостафилодермия).

Справочно. Эти осложнения обычно возникают из-за несвоевременного или ненадлежащего лечения, а также при наличии сопутствующих хронических заболеваний.

Хронический аллергический дерматит может со временем перейти в экзему. Экзема — это хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи. Она характеризуется острым воспалением, образованием пузырьков, эрозий с выделениями, серозных корочек и ссадин с сильным зудом.

Экзема относится к хроническим кожным заболеваниям с частыми обострениями. При эффективном лечении и профилактике ремиссия может длиться несколько лет или даже всю жизнь.

Диагностика контактного дерматита

Диагностика контактного дерматита следует поэтапному подходу.

Врач собирает подробную информацию о возможных факторах, провоцирующих дерматит, таких как профессиональные или бытовые раздражители и аллергены. Затем проводится тщательный осмотр пораженных участков кожи.

В клинической практике часто встречается мультифакторная природа дерматита.

Справочно. Аллергены и раздражители могут взаимодействовать, вызывая определенные формы экземы, особенно на руках и ногах.

Физикальное обследование

Проявления контактного дерматита (КД) различаются в зависимости от стадии заболевания и времени обращения пациента за медицинской помощью.

На острой стадии наблюдаются покраснение (эритема), отек и образование пузырьков (везикул). В случае аллергического КД везикулы заполнены прозрачной жидкостью (транссудатом), которая в подострой стадии прорывается, образуя эрозии и мокнущие участки.

Со временем везикулы превращаются в узелки (папулы), которые покрываются корочками и шелушатся. При этом уменьшаются покраснение и отек.

Справочно. Локализация поражений кожи имеет диагностическое значение, так как при контактном дерматите она соответствует зонам контакта с раздражителем.

Чаще всего поражаются участки кожи век, лица, шеи, волосистой части головы, кистей рук, подмышек и нижних конечностей, поскольку они наиболее часто подвергаются воздействию распространенных раздражителей.

Локальные признаки КД

Веки особенно уязвимы к воздействию различных веществ и развитию аллергического контактного дерматита из-за тонкости защитного слоя кожи, частого прикосновения к ним пальцами и постоянного контакта с внешними раздражающими веществами.

Справочно. Наиболее распространённые причины: лак для ногтей, косметика для кожи кистей, лица и волос.

Шампуни, спреи для волос, средства для лица и гели могут вызывать дерматит именно на веках из-за тонкости кожи в этой области по сравнению с остальными частями лица и волосяной части головы.

Лицо. Контактный дерматит кожи лица часто проявляется при переносе раздражителей с других участков. Иные значительные причины: косметика и духи.

Волосистая часть головы. Здесь аллергический контактный дерматит возникает редко из-за более плотной кожи по сравнению с другими частями тела.

Справочно. Дерматит может быть вызван красками и выпрямителями для волос, а реже – шампунями.

Шея. Как и веки, кожа шеи чрезвычайно чувствительна к раздражителям и аллергенам. Использование косметики, ношение одежды и украшений может способствовать дерматиту.

Кисти. Более половины случаев контактного дерматита фиксируются на руках, особенно на кистях. Он чаще поражает тыльную сторону кистей, где кожа тоньше и клетки Лангерганса более чувствительны по сравнению с ладонной стороной.

Справочно. Контактный дерматит, как раздражающий, так и аллергический, часто встречается на коже кистей, и их дифференциация может быть затруднительной.

Раздражающий дерматит приводит к меньшему количеству везикул, чем аллергический, и обычно возникает на дистальных фалангах. Если дерматит распространяется на лицо и предплечья, стоит исключить фотоаллергическую или фототоксическую реакцию.

Подмышки. Причинами дерматита в подмышечных впадинах чаще всего становятся антиперспиранты (гидроксид алюминия), дезодоранты, краски, духи, гели для бритья.

Нижние конечности. Аллергический контактный дерматит тыльной стороны стопы может быть вызван различными компонентами обуви, такими как клей, резина, кожа.

Диагностика простого КД

Диагноз контактного дерматита ставится дерматологом на основании характерных симптомов и четкой связи между их появлением и воздействием раздражителя на кожу.

Важно учитывать информацию о профессии пациента, его увлечениях, домашних обязанностях, недавних поездках, одежде, использовании наружных лекарств и косметики.

Справочно. Если присутствуют признаки гнойного воспаления, это указывает на инфекцию в пораженном участке. В этом случае необходимо взять посев отделяемого и провести антибиотикограмму.

Гистологическое исследование образца пораженной кожи может выявить пузыри в верхних слоях эпидермиса, заполненные нейтрофилами.

При хроническом контактном дерматите наблюдается утолщение эпидермиса (акантоз), повышенное ороговение (гиперкератоз) и удлинение дермальных сосочков.

Диагностика аллергического КД

При подозрении на контактный дерматит аллергической природы следует обратиться к аллергологу для проведения кожных аллергопроб.

Аллергопробы показаны, когда лечение не дает результатов, и раздражитель не определен.

Справочно. Для проведения теста стандартные аллергены наносят на кожу спины с помощью пластырей или пластиковых камер.

Стандартный набор аллергенов включает наиболее распространенные в регионе вещества. Он может быть расширен при необходимости (например, для профессий, связанных с металлообработкой или парикмахерским делом).

Существуют упрощенные тесты, такие как T.R.U.E. TEST®, которые содержат 36 распространенных аллергенов. Однако они выявляют только около половины клинически значимых аллергенов.

Справочно. Стандартная процедура заключается в наклеивании пластырей с аллергенами на спину на 48 часов. Затем пластыри удаляются, а кожа оценивается через 48, 72 или 96 часов.

Увеличение реакции со временем указывает на положительный результат.

Ложноположительные результаты могут возникать из-за раздражения, вызванного концентрацией вещества. Они обычно уменьшаются со временем.

Ложноположительные результаты также возможны при неспецифической реакции на другие антигены. Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с отсутствием конкретного антигена в тесте или приемом иммуносупрессивных препаратов.

Справочно. Для подтверждения диагноза необходим положительный результат теста и анамнез, указывающий на контактный дерматит в месте воздействия тестируемого аллергена.

Лечение контактного дерматита

Для успешного лечения простого раздражительного и аллергического контактного дерматита необходимо исключить воздействие химических раздражителей.

Справочно. Основу медикаментозного лечения составляет наружное применение кортикостероидов, используемых в дерматологии, либо других препаратов для лечения дерматита, не содержащих кортикостероидов.

При осложнении контактного дерматита вторичной инфекцией, проявляющейся в виде гнойничков и корок, рекомендуется кратковременное (до 1 недели) применение кортикостероидов в сочетании с антибиотиками или другими препаратами.

Также возможно использование антибиотиков и противомикробных средств в комбинации с кортикостероидами.

Справочно. Если наружная терапия неэффективна или высыпания обширны, может потребоваться системное лечение кортикостероидами.

Консервативное лечение

Приведем примеры некоторых схем лечения. Однако это не значит, что следует самостоятельно принимать решение об их использовании. Лучшим решением будет обратиться за консультацией к врачу.

Для наружной терапии у взрослых и детей старше одного года в дерматологии рекомендуются глюкокортикоиды:

• Флутиказон, крем 0,05% для местного применения, следует наносить 1–2 раза в день на пораженные участки кожи тонким слоем в течение 2 недель [4].

  Противопоказано использование у детей младше 10 лет.

• Метилпреднизолона ацепонат, в форме мази, крема или эмульсии 0,1% для наружного применения, следует наносить один раз в день тонким слоем на пораженные зоны кожи на протяжении 2–4 недель [5].

  Противопоказан для детей младше 4 месяцев.

• Клобетазол, крем 0,05% для местного применения, рекомендуется наносить 1–2 раза в сутки на пораженные участки кожи тонким слоем в течение 3–4 недель [6].

  Не рекомендуется для детей младше 1 года, также следует избегать использования глюкокортикостероидов IV группы (очень активных) у детей.

Дополнительное лечение

Пациентам, испытывающим зуд, для его уменьшения рекомендуются антигистаминные препараты системного действия:

• Дифенгидрамин: взрослым и детям старше 14 лет назначается по 1 таблетке (50 мг) 1-3 раза в день в течение 10-15 дней.
• Клемастин: взрослым и детям старше 12 лет следует принимать по 1 таблетке (1 мг) дважды в день, утром и вечером, курсом 7-10 дней. При тяжелых случаях доза может достигать 6 таблеток (6 мг) в сутки. Внутримышечные инъекции: взрослым 2 мг (2 мл) дважды в день; детям — 0,025 мг на кг массы тела в сутки, разделённые на два введения на протяжении 5-7 дней; детям 6-12 лет – по ½-1 таблетке утром и вечером.
• Лоратадин: сироп или таблетки 10 мг – детям от 2 до 12 лет с массой менее 30 кг рекомендовано 5 мг (5 мл) раз в день; детям с массой более 30 кг – 10 мг (10 мл) раз в день; детям старше 12 лет и взрослым – 10 мг (10 мл) раз в день на протяжении 14-28 дней.

Справочно. При сильном зуде возможно парентеральное введение антигистаминных препаратов системного действия.

Для детей предпочтительны пероральные формы лекарств, если нет противопоказаний, чтобы снизить количество болезненных процедур.

При необходимости применения антигистаминных средств системного действия в детском возрасте лучше выбирать препараты II поколения, так как они обладают более безопасным профилем по сравнению с препаратами I поколения.

Контактный дерматит — прогноз и профилактика

Прогноз контактного дерматита в большинстве случаев благоприятный. При своевременном обращении к специалисту заболевание можно устранить за 10-14 дней.

Справочно. Аллергический дерматит может рецидивировать при повторном контакте с аллергенами.

Для профилактики контактного дерматита рекомендуется избегать контакта с раздражителями и аллергенами. Если это невозможно, следует:

• смыть раздражитель водой;
• поддерживать чистоту кожи;
• использовать защитные средства (перчатки, маску, одежду);
• внимательно изучать этикетки на одежде и изделиях, контактирующих с кожей, чтобы выявить потенциальные раздражители.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:

1. Militello G., Jacob S.E., Crawford G.H. Allergic contact dermatitis in children. // Curr. Opin. Pediatr. – 2006. – Vol. 4. – P. 385–390.

2. Феденко Е. С., Сарычева Т. М. Ценность использования аппликационной тест-системы Аллертест в дифференциальной диагностике аллергического контактного дерматита. // РАЖ. – 2008. – № 5. – С. 36–40.

3. Тлиш М.М, Шавилова М.Е. Контактный дерматит: этиопатогенетические аспекты формирования клинической картины и рациональный выбор наружной терапии. Медицинский совет. 2023;17(14):37–42.

4. Hachem J.P., De Paepe K., Vanpée E. et al. Efficacy of topical corticosteroids in nickel-induced contact allergy. Clin Exp Dermatol. 2002; 27 (1): 47-50.

5. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Результаты всероссийского многоцентрового открытого наблюдательного исследования «АККОРД» по определению эффективности, безопасности и переносимости различных форм Адвантана при лечении больных контактными дерматитами. Клин. дерматол. и венерол. 2009; 7 (4): 72-79.

6. Queille-Roussel C., Duteil L., Padilla J.M. et al. Objective assessment of topical anti-inflammatory drug activity on experimentally induced nickel contact dermatitis: comparison between visual scoring, colorimetry, laser Doppler velocimetry and transepidermal water loss. Skin Pharmacol. 1990: 3 (4): 248-255.

7. Bains S.N., Nash P., Fonacier L. . Irritant contact dermatitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2019; 56 (1): 99-109.

8. Степанова Е.В. Аллергический контактный дерматит: основные подходы к диагностике, лечению и профилактике. Лечащий врач. 2009; 10: 15-19.