Как диагностировать и лечить коклюш

Коклюш — это острое инфекционное заболевание с характерным признаком в виде приступов спазматического кашля. По этому признаку заболевание еще называют 100-дневный кашель.

Коклюш является одним из самых опасных детских заболеваний. Наибольшая летальность фиксируется среди грудных детей. Особенно среди тех, кто не получает достаточного питания.

Для старших детей опасны осложнения в виде бронхопневмонии и энцефалопатии, которые протекают тяжело и способны привести к смерти, Опасны приступы удушья, приводящие к необратимым повреждениям головного мозга.

Заболеванию подвержены также и взрослые. Хотя процент таких заболевших мал.

Коклюш — что это

Коклюш — это бактериальное инфекционное заболевание. Его характерным признаком является спазматический кашель.

Понятно, что кашель может сопровождать практически любое ОРВИ, но кашель при коклюше ни с чем спутать нельзя. Сухой. Надсадный. За сутки от 10 до 40 приступов. Каждый приступ до 2-х — 3-х минут.

Справочно. В ходе приступа может возникать удушье с рвотными позывами. Характерен также высокотональный “петушиный крик” (реприз) по окончанию приступа. Этот звук возникает при попытке вдоха между приступами.

Повторяемые приступы кашля называют “пароксизмами”. Отсюда термин — “пароксизмальный кашель”. То есть повторяющийся кашель, который приступами сопровождает болезнь в течение 6 — 8 недель. Такое длительное течение болезни дало название коклюшу — 100-дневный кашель.

Заболевание опасно своими осложнениями и для грудничков может оказаться летальным. Особенностью коклюша является полное отсутствие к нему врожденного иммунитета: заболеть этой болезнью может даже новорожденный.

Внимание. При отсутствии иммунитета, вероятность заболеть после тесного контакта с больным достигает 100%. Инфекция очень опасна для детей младше 2 лет.

Кашель при коклюше

Характерные особенности кашля при коклюше у детей возникают из-за специфики строения внутренней поверхности дыхательных путей. Называется внутренняя поверхность трахеи и бронхов не слизистой, как у всех внутренних органов, а реснитчатый эпителий.

На внутренней поверхности трахеи и бронхов есть тонкие наросты, называемые “ресничками”. Они выполняют специальную функцию перемещения мокроты по дыхательному пути. Это нужно для увлажнения системы дыхания и ее защиты.

Реснички связаны с кашлевым центром в головном мозге. И так уж случилось, что именно реснички оказались привлекательным метом для размещения коклюшной палочки. Активность бактерий в ходе размножения и жизненного цикла вызывает раздражение ресничек. Они, в свою очередь, подают сигналы в кашлевый центр о том, что за счет кашля необходимо освободиться от причины раздражения.

Справочно. Однако коклюшные бактерии не так просто “выкашлять”. Они “знают” как удерживаться и своей дальнейшей активностью (в том числе и в процессе умирания) только продолжают раздражать место своего обитания — реснички. Отсюда и приступы безостановочного “лающего” кашля.

Кашель в таких условиях длится долго и вылечить его практически невозможно.

Попавшая в клетки ресничек колония коклюшной бактерии в течение примерно 20 дней постепенно сокращается и сходит на нет сама по себе. Но парадокс в том, что кашлевый центр мозга не в состоянии одномоментно снять раздражение и по инерции еще некоторое время выдает команды на кашель.

Коклюш и бронхит

Кашель наблюдается не только при коклюше, но и, например, при бронхите. Было бы все равно какая болезнь развивается, если бы коклюш и бронхит одинаково лечились. Но лечение от бронхита в некоторых случаях может навредить организму, если на самом деле развивается коклюш.

При легком течении инфекционного заболевания достаточно трудно определить по симптомам у ребенка бронхит или нет. Только лабораторные анализы могут дать результат с приемлемой вероятностью. Но и тут при выборе способа диагностики врач принимает во внимание сроки заболевания.

Различать коклюш и бронхит можно по двум признакам:

• между затяжными приступами кашля у больного коклюшем наблюдается удовлетворительное самочувствие,
• длительность кашля при коклюше около 3.5 месяцев, а при бронхите около 10 — 14 дней.

Эпидемиология коклюша

Вопреки некоторым домыслам, коклюшная палочка размещается исключительно в клетках ресничек эпителия внутренней поверхности дыхательных органов. Проникнуть в глубокие ткани, а тем более распространиться по всему организму бактерии коклюша не способны.

Так чем тогда опасен коклюш и почему человечество пугает смертность от коклюша? И смертность немалая. Особенно высоки цифры по детям до года — двух.

Во-первых, тяжелая форма коклюша у детей способна осложниться кровоизлияниями под слизистые оболочки, в толщу тканей внутренних органов и головного мозга (особенно головного мозга!).

Напряжение, которое происходит при затяжном приступе кашля, повышает давление в сосудах головного мозга и шеи. Визуально это можно наблюдать в появлении отечности и синюшности лица. Конъюнктива глаз быстро краснеет. Именно в эти моменты возможно кровоизлияние в ткани головного мозга.

Во-вторых, кровоизлияние в головном мозге при приступах кашля локализуется в продолговатом мозге, формируя очаг возбуждения в кашлевом центре. Кашель при этом получает статус центрального генеза. То есть уже не будет иметь значения источник раздражения.

В этом случае провоцировать приступы кашля могут самые разные раздражители. Например, сильный смех, боль, яркий свет. Даже длительный разговор может завершиться приступом кашля.

Более того, возбуждение кашлевого центра может возбуждать, в свою очередь, активность в соседних центрах продолговатого мозга. По этой причине приступы кашля могут переходить в сосудистый спазм с повышением артериального давления и рефлекторной рвотой.

Справочно. Заострим внимание на объекте воздействия последствий коклюша — это продолговатый мозг. Он располагается на стыке головного и спинного мозга. В его ведении регулировка жизненно важных функций — дыхания и кровообращения. И коклюш может оказывать воздействие на эти функции. В этом главная опасность болезни.

В-третьих, продуктами жизнедеятельности коклюшной палочки являются эндотоксины и фермент аденилатциклаза. Эти продукты серьезно ослабляют иммунную систему. В результате переболевший коклюшем становится носителем коклюшной инфекции, а также рискует получить вторичные инфекции.

И это все результаты непонимания последствий коклюша поколениями рожденных после 1980-х годов.

Коклюш в настоящее время

Это опасное заболевание до 1950-х годов имело эпидемический статус во многих странах. Например, в не очень большой Англии в те времена фиксировались более 100 тысяч случаев заболеваний ежегодно. Причем смертность от коклюша была существенной во многих странах Европы и в США (то есть в развитых).

Повторим, что коклюш смертельно опасен для детей в возрасте до 6 месяцев. Для этой категории осложнения являются правилом. Нередко болезнь не доходит даже до кашля — останавливается дыхание и фиксируется смерть.

В 1974 году после длительных испытаний была представлена вакцина и инструкция к ней. Заболеваемость резко снизилась (в ряде стран в 25 раз). В ведущих странах запада рекомендуется вакцинация с двухмесячного возраста (наш календарь прививок рекомендует первую вакцинацию проводить с трех месяцев).

В РФ молодые родители даже не подозревают, что есть такая опасная болезнь, хотя врачи постоянно об этом напоминают молодым мамам. К сожалению, в последние пару лет количество заболеваний уверенно увеличивается. Особенно это касается крупных городов и, в первую очередь, Москвы и С.Петербурга.

Считается, что на повышение заболеваемости повлиял приток трудовых мигрантов, которые ухудшили санитарно-гигиеническую обстановку в РФ.

Вторым фактором является количество отказов от вакцинации. Еще десять лет назад вакцинацию проводили до 95% новорожденных. Начиная с 2018 года процент вакцинируемых снизился реально до 50%.

Справочно. В результате число заболевших коклюшем в России в 2019 году составило 14 406 человек, что почти на 40% больше, чем в 2018 году (10 421 заболевших). По сравнению с 2017 годом заболеваемость коклюшем выросла в 2,7 раза, выяснил РБК, проанализировав данные Роспотребнадзора об инфекционных и паразитарных заболеваниях за последние четыре года. Данные по запросу редакции предоставил Росстат.

В январе 2020 года в России заболели коклюшем 1758 человек. Большая часть из них (89%) — дети до 14 лет.

Возбудитель коклюша

Возбудителем коклюша является бактерия Bordetella pertussis (Haemophilus pertussis, палочка Борде-Жангу, коклюшная палочка), которая была открыта в 1906 году Bordet и Gengou в 1906-1908 гг. и названная в честь этих ученых.

Бортеделлы являются представителями рода Bordetella и подразделяются на несколько видов (три серотипа), один из которых является Bordetella pertussis. Бордетелла вызывает заболевание коклюшем, протекающим с поражением дыхательного тракта и сопровождающегося приступообразным спазматическим кашлем.

Еще одна бактерия из того же семейства Bordetella parapertussis вызывает коклюшеподобное заболевание паракоклюш. Для уточнения диагноза требуется дифференциальная диагностика.

Возбудитель коклюша передается только от больного человека здоровому.

Справочно. Важной особенностью бактерий бордетеллы является то, что они аэробы. То есть они могут обитать только при наличии атмосферного кислорода.

К другим важным особенностям бактерий относится то, что:

• Bordetella pertussis является гемоглобинофильной палочкой. Бактерии хорошо культивируются на средах, которые обогащены кровью.
• коклюшные палочки являются грамотрицательными. Окрашиваются по Граму в розовый или красный цвет.
• коклюшная палочка неподвижна, по размеру напоминает короткую палочку коковидной формы, концы закруглены, длина составляет 0,5 — 2 мкм, не образуют спор, в мазках располагаются отдельно, реже — попарно, образуют капсулу, обеспечивающую защиту микроба от фагоцитоза.

Симптомы коклюша

Основной симптом коклюша и у детей, и у взрослых — специфический кашель. В самом начале коклюш проявляет себя как обычная ОРВИ. И даже врач в первые несколько дней не сможет с уверенностью определить заболевание.

Но при жалобах, особенно ребенка, на недомогание следует внимательно отслеживать каждый день состояние заболевшего. Одно дело ОРВИ, при которой все проходит достаточно быстро и в подавляющем большинстве без последствий, и другое, если произошло инфицирование коклюшной палочкой.

Симптомы коклюша у детей

На первой и второй неделях заболевания признаки коклюша у детей практически отсутствуют. Если кашель и появляется, то совсем простой. Температура обычно чуть повышенная — не выше 37.7 °C.

Типичный коклюшный симптом — кашель с репризами, появляется лишь к третьей неделе.

Справочно. Реприз — это в медицине состояние, которое наступает в верхней точке приступа кашля. Несколько кашлевых толчков на выдохе завершаются свистящим вдохом (петушиный крик). Кашель с репризами как раз и указывает на коклюш.

Как правило самый показательный период заболевания — третья неделя и половина четвертой. Продолжительность и количество приступов увеличивается. Реприз возникает из-за нарушения полноценного дыхания. Ребенок чувствует удушье и непроизвольный страх из-за этого, что вызывает спазм глотки.

Нехватка кислорода в ходе приступа придает коже лица синюшный оттенок. После приступа цвет лица постепенно восстановится, но зато часто появляется одышка.

Справочно. Одышка может привести к появлению задержек дыхания (апноэ). Реакция ребенка на это будет выражаться в суетливости и плаче. Кроме того, приступ кашля может завершиться рвотой.

Температура может увеличиваться до 38,3 ° C. И на этом фоне могут проявляться признаки обезвоживания — плач без слез, редкое мочеотделение.

Со средины четвертой недели болезнь начинает спадать. Приступы кашля становятся реже. Хотя “петушиный крик” обычно прекращается к шестой неделе.

Симптомы коклюша у взрослых

Коклюш у взрослых протекает достаточно похоже на детский вариант. Здесь следует помнить, что большой процент (по крайней мере рождения 1980 годов и ранее) взрослых привит от коклюша согласно календаря прививок. Поэтому и развитие инфекции у них проходит в мягкой форме.

Инкубационный период у взрослых может длиться от 2 до 14 дней, но наиболее часто он продолжается около семи дней. Температура тела субфебрильная (немного повышенная).

Развивается болезнь в три стадии:

• катаральная,
• спазматическая,
• выздоровление.

На катаральной стадии коклюшная палочка, попавшая в дыхательную систему, активно размножается. Это ощущается в виде симптомов ОРВИ сопровождаемых сухим и навязчивым кашлем. Кашель сбить не удается никакими средствами.

На спазматической стадии кашель становится неукротимым. Хотя приступы не носят судорожный характер, а больше похожи на бронхитный вариант. При кашле больной может непроизвольно высовывать язык. В ходе приступа кашля может выделяться стекловидная мокрота, которую могут сопровождать кровяные сгустки.

Справочно. В большинстве случаев у взрослых отсутствуют репризы при кашле. Но фиксируется недержание мочи и формирование диафрагмальной грыжи.

На этапе выздоровления (разрешение) идет постепенное затухание симптомов. Хотя приступы кашля продолжаются еще до двух месяцев. А ведь кашель не поддается лечению в прямом смысле.

Коклюш — осложнения

Коклюш сам по себе мучителен, но не так страшен, как его осложнения. Причем осложнения могут иметь непредсказуемые последствия — от ничтожных до летальных.

Можно выделить следующие осложнения коклюша:

• нарушение кровоснабжения головного мозга на фоне постоянного бронхоспазма и затруднения дыхания. Это, в результате, может привести к развитию энцефалопатии. При тяжелой форме течения болезни не исключено кровоизлияние в головной мозг.
   
• сильный кашель, который возникает на фоне спазма в бронхах, может привести к формированию в них эмфиземы и ателектазы легочной ткани. Тяжелое течение болезни грозит возникновением пневмоторакса и подкожной эмфиземы.
   
• кашель всегда провоцирует повышение внутрибрюшного давления, что может привести к формированию пупочной или паховой грыжи, а также к геморрою.
   
• снижение иммунитета грозит присоединением вторичной инфекции. Чаще всего пациенты страдают гнойным отитом и пневмонией.
   
• аутоиммунные реакции, проходящие в организме, оборачиваются развитием бронхита или бронхиальной астмы.

Диагностика коклюша

В начальной фазе коклюш симптомами похож на ОРВИ. Это затрудняет выполнение точной диагностики. Подозрение на коклюш возникает, когда пациент жалуется на кашель, который продолжается более трех недель.

Также подозрение на развитие заболевания может возникнуть из-за того, что человек вступил в тесный контакт с тем, кто страдает коклюшем.

Анализ на коклюш основывается на результатах тестов: серологических и микробиологических.

Как правило, у пациентов при коклюше выявляется высокий уровень лейкоцитов в крови (20-300 тыс. мкл) с подавляющим большинством лимфоцитов. Этот показатель не определяет окончательный диагноз, однако является одним из этапов диагностики коклюша.

Еще один тест — сбор и анализ биологического материала. Обычно берут мазок из горла или носа, чтобы определить, содержит ли образец бактерии Bordetella Pertussis.

Справочно. Серологическое тестирование проводится для выявления антител, действие которых направлено против инфекции коклюша, которая присутствует в крови. Для определения их уровня проводят иммуноферментный анализ. Это исследование позволяет обнаружить антитела IgG.

Положительный результат такого теста не только подтверждает наличие заболевания, но и может свидетельствовать о том, что пациент уже давно инфицирован. Постановку точного диагноза должен делать только квалифицированный врач.

Дифференциальная диагностика

В силу схожести симптомов для постановки окончательного диагноза необходимо проводить дифференциальную диагностику с паракоклюшем, ОРВИ, корью, бронхитом, пневмонией. Сравнительную оценку симптомов обычно делают в предсудорожном и судорожном периодах болезни.

Лечение коклюша

В силу специфики заболевания основная часть инфицированных лечатся дома.

В стационарные условия помещаются следующие категории:

• больные с тяжелой формой,
• при диагностировании осложнений, которые угрожают жизни,
• дети раннего возраста,
• заболевшие дети из закрытых детских учреждений.

При домашнем лечении коклюша следует придерживаться щадящего режима, поддерживать иммунитет витаминами и минералами, проводить прогулки на свежем воздухе. Желательно также перейти на простую диету с дробным питанием.

Внимание. Вылечить коклюш антибиотики не в состоянии. Их можно применить только в катаральном периоде. То есть в момент активного размножения коклюшной палочки. Применяют: левомицетин, эритромицин, ампициллин, тетрациклины в возрастных дозах в течение 7-10 дней.

Антибиотики эффективны только в катаральном периоде болезни и в первые дни спазматического периода, так как их действие направлено на возбудителя.

В случае проблем с оральным приемом таблеток, например, у детей грудного возраста, применяют внутримышечные инъекции (гентамицин, ампициллин).

К разделу патогенетической терапии относятся:

• противосудорожные и нейролептики (седуксен, фенобарбитал, аминазин, пипольфен);
• успокаивающие средства (настойка валерианы, настойка пустырника);
• дегидратационная терапия (диакарб и/или фуросемид);
• противокашлевые и разжижающие мокроту препараты — туссин плюс, бронхолитин, либексин, тусупрекс;
• при наличии аллергических проявлений — противогистаминные ЛС (кларитин, дипразин, супрастин);
• препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, трентал).

Не забывать о слизи, возникающей в верхних дыхательных путях, которую необходимо время от времени отсасывать (проще всего резиновой грушей).

Справочно. Важным в период выздоровления является прием иммуностимулирующих средств (метацил, дибазол, нуклеинат натрия, элеутерококк, эхинацея). Это позволит сократить срок посткашля.

Профилактика коклюша

При выявлении заболевших в учреждении, посещаемом вашим ребенком — посадите ребенка на карантин дома. Тем самым вы его убережете.

Поинтересуйтесь что сделано в том заведении администрацией для нераспространения колюша. Все руководители ответственны за выполнение антивирусных мероприятий. У них есть подробные инструкции. Интересуйтесь ситуацией. Если после карантина ваш ребенок вернется, а рядом окажется носитель коклюшной палочки будет не очень приятно.

Работайте над повышением иммунитета. Это важно.

Вакцинация коклюша

Мы не будем навязывать свое мнение участникам появившегося антипрививочного движения. Интересно то, что к этому движению примкнули родители с 1980 года рождения и младше, которым прививки делались и они имеют хотя бы частичный иммунитет. А вот для своих детей делают исключение.

Напомним, что смертность после всемирного внедрения прививок от коклюша резко пошла вниз. Вот хотя бы данные по Испании (можно найти в сети).

Прививка от коклюша входит в список важнейших в РФ. Наших детей не заставляют делать прививки от вирусов, которые не несут смертельной угрозы. Но некоторые вирусы опасны.

Используется чаще всего комбинированная вакцина АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная). Вакцинацию проводят с трехмесячного возраста и дальше согласно календаря.

Справочно. Обратите внимание на то, что вакцина от коклюша разработана давно и имеет полную сертификацию. Производитель за лицензию платит огромные деньги и не склонен их терять в угоду каким-то мифическим ошибкам.

В данном материале мы говорим исключительно о вакцине от коклюша. Какие там ухищрения пытаются приписать разработчикам вакцин от коронавируса и других инфекций — это вопрос другой. А вот вакцинации от коклюша стоит верить и попытаться максимально уберечь ребенка от заболевания с возможными тяжелыми последствиями.

Лучшим из средств профилактики коклюша было и остается одно – по возможности больше гулять на свежем воздухе.