Особенности и лечение кандидоза пищевода

Кандидоз пищевода — это воспалительный микоз (грибковое заболевание), поражающий слизистую пищевода. Возбудителем воспаления является грибок Candida albicans, который в обычном состоянии организма присутствует в микрофлоре.

Обратите внимание на то, что грибки Кандида в природе распространены повсюду. В силу разных причин наиболее распространенные места их обитания — бытовые предметы и детские игрушки.

После тактильного контакта с инфицированными предметами первые ворота, через которые Кадида попадает в организм — ЖКТ. И первым на пути проникновения — пищевод. Слизистая пищевода первой и получает воспалительный удар при активизации грибков.

Нарушение равновесия микрофлоры (активизация грибков) происходит в большей части по нашей же безответственности. Все же знаем, например, что неадекватное применение антибиотиков широкого спектра приведет к нарушению этого равновесия, но продолжаем “лечиться”.

Что такое кандидоз пищевода

Кандидоз пищевода — это инфекционно-воспалительное заболевание грибковой природы. Возбудителем кандидоза пищевода является условно-патогенный грибок рода Кандида.

Эти грибки в норме входят в состав естественной микрофлоры ротовой полости, влагалища и кишечника, однако их активность и количество контролируется лактобактериями.

При снижении иммунитета, нарушении естественной микрофлоры грибки Кандида начинают активно размножаться, приводя к возникновению кандидоза. Основными факторами риска, способствующими развитию заболевания, являются СД (сахарный диабет) и иммунодефициты (включая ВИЧ-инфекцию).

Кандидоз пищевода — причины и факторы риска

Основная причина появления кандидоза — усиленное размножение грибков рода Кандида, с которым перестает справляться иммунная система.

Факторами риска развития заболевания являются:

• физиологические иммунодефицитные состояния (детский и преклонный возраст, период беременности);
• злокачественные новообразования;
• патологии кроветворной системы;
• состояния после лучевой и химиотерапии;
• эндокринные заболевания (сахарный диабет, аутоиммунные полиэндокринные синдромы, метаболический синдром, гиперфункция щитовидной железы);
• нарушение микрофлоры на фоне длительной антибактериальной терапии;
• снижение иммунитета на фоне лечения цитостатическими средствами, глюкокортикоидами, иммунодепрессивными средствами;
• состояния после операций (в особенности после трансплантации органов и тканей);
• истощение, анорексия, тяжелые авитаминозы, дефицит белка.

Развитию кандидоза пищевода также способствует травмирование слизистой пищевода пищеводно-желудочным зондом, проведение оперативных вмешательств на пищеводе, наличие ожогов пищевода или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Справочно. При тяжелом течении кандидоз пищевода может сопровождаться развитием кандидоза желудка. Кандидоз желудка регистрируется редко, как правило, у пациентов с тяжелыми иммунными нарушениями или декомпенсированным сахарным диабетом.

Развитию кандидоза пищевода может способствовать наличие атрофических гастритов, гипоацидности желудка, ахалазии, бульбита, обсеменения желудка Helicobacter pylori, эрозивного поражения желудка, язв желудка.

Патогенетические изменения при кандидозе пищевода

Развитие кандидоза включает следующие этапы:

• адгезию (прикрепление грибков к поверхности слизистой пищевода с ее последующей колонизацией);
• прорастание нитей грибка в эпителий;
• преодоление грибками эпителиального барьера слизистых пищевода;
• проникновение грибков в соединительные ткани;
• преодоление грибком факторов тканевой и клеточной защиты;
• проникновение грибов в сосуды;
• распространение грибков по всем органам и тканям с током крови.

Справочно. На каком этапе может остановиться развитие кандидоза пищевода, зависит от иммунитета заболевшего и своевременности начатого лечения.

При наличии иммунодефицитов и отсутствии адекватной терапии возможно развитие кандидемии (проникновение грибков в кровь) и формирование кандидоза почек, печени, сердца, легких, генерализованных форм кандидоза.

Развитию кандидоза в норме препятствуют естественные защитные факторы:

• отсутствие повреждений на слизистой пищевода;
• подавление роста грибков рода Кандида естественной микрофлорой желудочно-кишечного тракта;
• угнетение размножения грибков нормальным рН ЖКТ;
• активность ферментов в пищеварительном тракте, препятствующая росту и размножению кандид;
• активность таких неспецифических защитных факторов как лизоцим;
• активность фагоцитарных клеток (полиморфноядерные лейкоцитарные клетки);
• формирование специфического противогрибкового гуморального ответа.

Классификация кандидоза пищевода

На основании эндоскопической картины принято выделять три стадии кандидоза пищевода:

• Катаральные эзофагиты (кандидоз пищевода 1 степени, начальный). При этой форме заболевания отмечается диффузная гиперемия слизистой пищевода, появление налетов на слизистой. Эрозии и язвы на этой стадии заболевания отсутствуют. Возможно появление небольших контактных кровотечений.
   
• Фибринозные эзофагиты (псевдомембранозные эзофагиты, кандидоз пищевода 2 степени). На этой стадии заболевания появляются обильные серовато-белые или грязно-желтые налеты, расположенные в виде выпуклых бляшек от 1 до 5 мм. Также отмечается высокая контактная кровоточивость, отек слизистой и яркая гиперемия.
   
• Фибринозно-эрозивные эзофагиты (кандидоз пищевода 3 степени). Отмечается внедрение кандид во внутренние слои пищеводной слизистой, появление обильных бахромчатых или лентовидных налетов, выраженного отека слизистой. Также могут выявляться эрозии и язвы до 0.4 сантиметра в диаметре. При прикосновении слизистая кровоточит. Из-за эрозий и язв иногда невозможен полноценный эндоскопический осмотр пищевода. При длительном течении заболевания может отмечаться формирование стеноза пищевода.

Некоторые специалисты используют разделение кандидозных эзофагитов на 4 степени:

• отмечается появление гиперемии и рассеянных бляшек, покрывающих менее 50% слизистой пищевода;
   
• при эндоскопическом исследовании рассеянные выпуклые кандидозные бляшки покрывают более 50% пищеводной слизистой;
   
• отмечаются сливающиеся между собой бляшки, покрывающие половину и более слизистой;
   
• к признакам третьей стадии присоединяются обильные налеты между бляшками и между складками слизистой.

Кандидоза пищевода — симптомы

Гендерных отличий в этой части нет — симптомы кандидоза пищевода у мужчин и женщин не различаются.

Заболевание проявляется:

• нарушением глотания,
• болями в горле и за грудной,
• отсутствием аппетита,
• болями при глотании пищи,
• тошнотой.

При появлении рвоты возможно отхождение с рвотными массами творожистых грибковых бляшек.

Также пациента беспокоит изжога, примеси крови в слюне, першение в горле, неприятный запах изо рта, тошнотворный привкус во рту.

Возможно повышение температуры тела. Тяжелое течение заболевания сопровождается развитием интоксикационной симптоматики (тошноты, рвоты, слабости, отсутствия аппетита, вялости, раздражительности, головных болей, головокружений).

При легком течении заболевания может отмечаться только першение в горле, неприятный запах изо рта и странный привкус во рту. Примерно у тридцати процентов пациентов кандидоз пищевода может протекать полностью бессимптомно или проявляться только нарушением глотания.

Присоединение кандидоза желудка сопровождается появлением болей в животе, сильной изжоги, постоянной тошноты, кислого или гнилого запаха изо рта. Также характерно повышение температуры тела и появление интоксикационных симптомов.

Справочно. Специфической особенностью кандидоза пищевода является частое несоответствие клинической симптоматики и стадии заболевания. Проявления заболевания часто стертые, поэтому диагностика часто представляет значительные трудности.

Диагностика кандидоза пищевода

Заподозрить наличие кандидоза пищевода можно при наличии у пациента жалоб на затруднение глотания, изжогу и боли за грудиной в сочетании с факторами риска развития кандидоза (иммунодефицит, сахарный диабет).

Справочно. В качестве первичного метода диагностики используют рентгенографию пищевода с барием. Эта методика применяется перед выполнением эндоскопического исследования пищевода.

На ранних стадиях заболевания это исследование мало информативно, поскольку отображает только общие симптомы, характерные для любого эзофагита. Специфическая симптоматика кандидозного поражения пищевода, видная на рентгенографии с барием, появляется только на 3-4 стадии.

Классическим рентгенологическим признаком кандидозного поражения пищевода считается выявление линейных или неправильных по форме дефектов наполнения с четкими краями.

При тяжелых формах кандидоза дефекты наполнения напоминают виноградные гроздья. Пищевод выглядит ворсистым, а общая рентгенологическая картина напоминает язвенное повреждение пищевода.

Следует также помнить, что нормальная рентгенологическая картина не исключает наличия кандидозного поражения пищевода.

Справочно. Более точным и эффективным способом диагностики кандидоза пищевода считается проведение двойного контрастирования (эффективность этого метода составляет около 70%).

Для быстрой диагностики кандидоза пищевода без проведения эндоскопии применяют цитологическую щетку и баллонный катетер. Они могут вводиться через нос или рот (при помощи защитного зонда). Полученный материал используют для цитологической и культуральной диагностики. Чувствительность этого метода составляет около 90%.

Цитологическое исследование включает окраску мазков по Романовскому-Гимзе. При проведении гистологической диагностики выполняют ШИК-реакцию.

Цель этих методов диагностики — обнаружить псевдомицелии грибков рода Кандида, так как обнаружение только клеток может свидетельствовать о здоровом носительстве грибков и не является достоверным.

Проведение кожных и серологических тестов при кандидозном поражении пищевода и желудка малоинформативны.

Эндоскопическое исследование пищевода

Наиболее точным и информативным методом диагностики является эндоскопия пищевода. Показаниями к выполнению этого исследования является наличие признаков кандидоза пищевода и эзофагита у пациентов из групп риска, а также наличие эзофагита у пациентов с подтвержденным кандидозом другой локализации (ротовой полости, кишечника, мочеполовой системы, кожи).

Справочно. Кроме кандидоза пищевода, при помощи эндоскопического исследования можно также выявить и кандидоз желудка.

При эндоскопии выявляют отек, гиперемию слизистой, язвенное поражение пищевода, кандидозную «бахрому» или «ленты» на слизистой.

В ходе исследования берут ткани для биопсии.

Поскольку эндоскопическая картина при кандидозном поражении пищевода схожа с картиной при рефлюкс-эзофагитах, пищеводе Барретта, герпес-эзофагитах, плоских лейкоплакиях, красном плоском лишае, ожоге или опухоли пищевода, для подтверждения диагноза биопсия является обязательной.

Кандидоз пищевода — лечение

Основой лечения пищеводного кандидоза является использование антифунгальных препаратов, направленных на подавление биосинтеза эргостерина в клеточных стенках дрожжей.

Противогрибковые препараты, применяемые при кандидозе пищевода, разделяют на три типа:

• группа полиеновых антимикотиков, практически невсасывающихся в ЖКТ при пероральном приеме (препараты амфотерицина В, нистатина натамицина);
   
• группа азольных антимикотиков, отностельно хорошо всасывающихся в ЖКТ (препараты кетоконазола, флуконазола, итраконазола, вориконазола, проканазола);
   
• группа эхинокандидов – препараты каспофунгина, анидулафунгина, микафунгина.

Справочно. Препарат выбора при лечении кандидоза пищевода — это флуконазол.

Флуконазол при кандидозе пищевода назначают 2-4 недельными курсами.

При непереносимости флуконазола назначают препараты итраконазола, кетоконазола, амфотерицина В.

Местное лечение у пациентов с кандидозом пищевода не эффективно. Пациентам, которые не могут глотать таблетированные или капсульные формы противогрибковых средств назначают противогрибковые средства парентерально (в виде капельниц).

Кандидоз пищевода — диета

Питание при кандидозе пищевода должно быть максимально облегченным и щадящим. Вся пища должна быть полужидкой, перетертой, слизистой и не раздражающей слизистую пищевода.

Запрещено употребление спиртных напитков, газировок, сладостей, сухарей, острых, соленых, жареных, копченых, маринованных блюд.

При кандидозе пищевода можно пить фруктовые и ягодные кисели (оказывают успокаивающее и обволакивающее воздействие на слизистую пищевода), слабый некрепкий чай и негазированную кипяченую воду.