Гангрена при сахарном диабете — как диабет повреждает сосуды и ткани

Гангрена при сахарном диабете начинается с установления диагноза синдром диабетической стопы. Этот диагноз является серьезной угрозой для диабетиков.

Справочно. Синдром диабетической стопы (СДС) – одно из самых тяжелых поздних осложнений диабета, проявляющееся гнойно-некротическим поражением нижних конечностей.

По данным различных исследований, СДС встречается у 30-80% пациентов с сахарным диабетом 2 типа. В 2015 году в России было зарегистрировано более 3,7 миллионов больных диабетом 2 типа из общего числа 4 миллионов пациентов с диабетом.

У 3,6% больных диабетом гнойно-некротические осложнения СДС представляют угрозу для жизни и требуют ампутации.

Согласно статистике (Удовиченко О.В., 2010), в Москве ежегодно проводится 1500-2000 ампутаций по причине гангрены, развившейся на фоне сахарного диабета, что соответствует 15-20 случаям на 100 000 населения.

Справочно. Смертность после ампутаций нижних конечностей на высоком уровне достигает 25-50%.

Половина перенесших такую операцию умирает в течение 4 месяцев — 5 лет, а у выживших пациентов часто развиваются аналогичные осложнения на другой конечности.

Содержание

Что такое диабетическая стопа

Сахарный диабет (СД) — группа метаболических заболеваний, характеризующихся неспособностью организма эффективно усваивать углеводы. Это приводит к хронически повышенному уровню глюкозы в крови.

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — одно из самых частых осложнений СД, встречающееся примерно у 20% пациентов. В 90% случаев СДС развивается на фоне диабета 2 типа.

Гангрена при сахарном диабете

Гангрена представляет собой отмирание тканей живого организма, приводящее к инвалидности.

Справочно. Влажная гангрена опасна интоксикацией из-за распада тканей.

Диабетическая гангрена – тяжелое проявление синдрома диабетической стопы, которой подвержены 35-40% больных сахарным диабетом (распространенность 3,5-8,5%).

У пациентов с диабетом 1 типа риск гангрены значительно возрастает через 7-10 лет после начала заболевания, а при диабете 2 типа – присутствует с момента постановки диагноза. Более того, пациенты со 2 типом диабета страдают от гангрены в 10 раз чаще, чем с 1 типом.

Справочно. Ампутация конечности требуется 8-12% пациентов с диагнозом диабетической гангрены.

Сухая гангрена стопы

Сухая гангрена стопы, часто встречающаяся у пациентов с сахарным диабетом, развивается вследствие постепенного нарушения кровоснабжения.

Справочно. Некроз тканей, как правило, локализован и не распространяется на соседние области.

Признаки сухой гангрены включают:

изменение цвета кожи: побледнение, посинение, постепенное почернение;
атрофию кожи: уменьшение объема, высыхание, сморщивание и уплотнение;
шелушение кожи;
понижение температуры стопы, зависящее от температуры окружающей среды;
потерю чувствительности (онемение);
характерный, хотя и нерезкий, запах разлагающихся тканей;
боль: стреляющую, жгучую, ноющую, постоянную или усиливающуюся при нагрузке;
покалывание, жжение или зуд в пораженной области;
нарушение функции стопы.

Профилактика гангрены крайне важна, хотя при тяжелых травмах предотвратить ее развитие не всегда удается.

Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, курильщикам, людям с избыточным весом, лежачим больным и больным диабетом следует быть особенно внимательными к своему здоровью.

Важно обращать внимание на появление таких симптомов, как хромота, ломота в ногах, раны и язвы на коже.

Справочно. При диагностировании сухой гангрены необходимо предотвратить ее переход во влажную форму.

Лечение предполагает удаление омертвевших тканей, в некоторых случаях может потребоваться пластическая хирургия (лоскутная операция).

Даже потеря небольшого участка стопы, например, пальца, представляет серьезную угрозу здоровью.

Регулярное обследование сосудов, профилактика тромбообразования, контроль уровня глюкозы и холестерина в крови, умеренные физические нагрузки и тщательный уход за кожей, особенно в области пролежней, – необходимые меры для пациентов из группы риска.

Справочно. Главная задача – избавиться от диабета. А, если не удается – постараться не допустить перехода сухой гангрены во влажную.

Влажная гангрена при сахарном диабете

Влажная гангрена стремительно прогрессирует, развиваясь за несколько дней. Это происходит из-за инфицирования уже имеющегося сухого некроза или проникновения инфекции через микротравмы кожи.

У пациентов с сахарным диабетом гангрена представляет собой гнойно-некротический распад тканей конечностей, вызванный нарушением кровообращения и присоединением бактериальной инфекции.

Справочно. Влажная гангрена возникает, когда микроорганизмы проникают в ткани с ослабленным кровоснабжением на фоне сниженного иммунитета.

Быстрое распространение бактерий при влажной гангрене может привести к сепсису – общему заражению крови, которое без своевременного лечения часто заканчивается летальным исходом.

Развитие анаэробной инфекции вызывает газовую гангрену – крайне опасное для жизни состояние. Влажная гангрена – наиболее распространенная причина высоких ампутаций у больных сахарным диабетом.

Симптомы влажной гангрены стопы при сахарном диабете ярко выражены:

бледность кожи и потеря чувствительности;
образование пузырей, наполненных сукровицей, в пораженной области;
быстро нарастающий отек;
размытая граница между здоровыми и некротизированными тканями с быстрым распространением некроза вверх по конечности;
тестоватая консистенция и зловонный запах пораженных тканей;
признаки общей интоксикации: высокая температура, слабость, заторможенность, головная боль, тошнота и рвота.

Гангрена при сахарном диабете причины

Гангрена при сахарном диабете – тяжелое осложнение, развивающееся на фоне длительной гипергликемии.

Справочно. По сути, высокий уровень глюкозы в крови запускает каскад патологических изменений, приводящих к критическому нарушению кровоснабжения и иннервации нижних конечностей.

Этот процесс включает три ключевых фактора: ангиопатию, нейропатию и инфекцию.

Ангиопатия, или поражение сосудов, играет ведущую роль в развитии гангрены. Хроническая гипергликемия способствует ускоренному развитию атеросклероза, образованию бляшек и сужению просвета артерий, питающих ткани ног.

В результате развивается ишемия – кислородное голодание тканей, особенно выраженное в дистальных отделах конечностей. Именно поэтому первые признаки поражения часто проявляются на пальцах стоп, постепенно распространяясь вверх на стопу, голень и бедро.

Справочно. Наиболее уязвимы мелкие сосуды – капилляры, что объясняет локализацию начальных язвенных дефектов.

Нейропатия, или поражение периферических нервов, усугубляет ситуацию.

Из-за нарушения кровоснабжения нервных волокон снижается чувствительность кожи ног. Пациенты могут не замечать микротравмы (порезы, трещины, потертости, даже ожоги), которые при нормальной чувствительности вызвали бы боль.

Это создает благоприятные условия для проникновения инфекции.

Справочно. Инфекционный фактор – неизбежное следствие ангиопатии и нейропатии.

На фоне сниженного иммунитета и нарушенного кровоснабжения даже незначительные повреждения кожи легко инфицируются. Бактерии активно размножаются в ране, вызывая воспаление и образование гнойных язв.

Без своевременного лечения инфекция может распространиться на глубокие ткани, кости и суставы, что в конечном итоге приводит к развитию гангрены и необходимости ампутации.

Факторы риска развития диабетической стопы

Развитие синдрома диабетической стопы (СДС) обусловлено не только основной причиной, но и рядом дополнительных факторов риска.

К ним относятся:

неправильно подобранная обувь (тесная, не по размеру, с дефектами, неподходящая сезону);
избыточная масса тела, увеличивающая нагрузку на стопы;
любые повреждения кожи, даже незначительные (порезы, уколы, царапины);
проблемы с ногтями, такие как мозоли и вросший ноготь;
грибковые инфекции стоп.

Справочно. В группу повышенного риска развития СДС входят люди с плохим зрением, пожилые люди и лица, злоупотребляющие алкоголем.

Эти категории пациентов более склонны к травмам ног и могут не заметить возникшие повреждения.

Гангрена при сахарном диабете патогенез

Гангрена при сахарном диабете развивается вследствие сочетания нескольких факторов, включая повреждение нервов (периферическая нейропатия), поражение сосудов (ангиопатия) и деформацию стоп, приводящую к образованию зон повышенного давления.

Справочно. В основе патогенеза гангрены лежат нарушения кровообращения. Высокий уровень сахара в крови (гипергликемия) вызывает структурные и функциональные изменения в сосудах всех размеров.

Стенки капилляров утолщаются и расслаиваются, что нарушает нормальную фильтрацию и обмен веществ между кровью и тканями.

В результате ткани недополучают кислород и питательные вещества, а продукты метаболизма накапливаются.

Образование атеросклеротических бляшек сужает или полностью блокирует просвет артерий, как крупных, так и мелких.

Справочно. Это ведет к деструктивным изменениям и запускает процессы некроза (гибели клеток) из-за недостатка кислорода и питательных веществ.

Если гибель клеток происходит медленно, развивается сухая гангрена, характеризующаяся обезвоживанием и мумификацией тканей.

Влажная гангрена возникает при быстром отмирании тканей, сопровождающемся гниением под воздействием бактерий. В этом случае наблюдается скопление гноя и газов.

Симптомы диабетической гангрены

Сухая гангрена развивается постепенно из-за нарушения кровоснабжения. Омертвение тканей (некроз) обычно локализовано и не распространяется.

На начальной стадии (ишемии) пациент испытывает сильную боль дистальнее закупорки сосуда. Кожа бледнеет, приобретает мраморно-синюшный оттенок. Пораженная конечность холодная, чувствительность снижена, возможны покалывание, зуд и жжение. Здоровая ткань, прилегающая к зоне некроза, воспаляется и отекает, образуя четкую границу – демаркационную линию.

Отек в области демаркационной линии вызывает длительную боль, при этом чувствительность в пораженной конечности ниже этой линии полностью утрачивается. Цвет омертвевших тканей варьируется от черного и темно-синего до черно-коричневого.

Некроз прогрессирует от периферии к центру, пока не достигнет области с нормальным кровотоком. Затем на границе с живой тканью некротические ткани размягчаются, замещаются грануляционной тканью и образуется рубец.

Иногда омертвевшая часть самопроизвольно отторгается (спонтанная ампутация).

Справочно. Поскольку ткани высыхают, а не разлагаются, общее состояние пациента остается удовлетворительным, признаки интоксикации отсутствуют.

В отличие от сухой, влажная гангрена начинается с побледнения кожи, появления пятен и пузырьков с сукровицей. Пораженный участок холодный, чувствительность снижена или отсутствует, вены расширены.

Отек быстро нарастает, четкой границы между здоровыми и пораженными тканями нет, некроз распространяется вверх по конечности (проксимально).

Разлагающиеся ткани приобретают тестоватую консистенцию, издают зловонный запах и имеют цвет от серого до темно-черного. При пальпации можно услышать крепитацию (хруст).

Справочно. Развивается общая интоксикация: повышается температура, появляются вялость, заторможенность, головная боль, тошнота и рвота.

Осложнения диабетической стопы

Без своевременного лечения диабетическая стопа чревата тяжелыми осложнениями, вплоть до ампутации на уровне стопы, голени или даже бедра.

К осложнениям синдрома диабетической стопы относятся:

остеомиелит: гнойное воспаление костной ткани и окружающих ее мягких тканей;
абсцесс: образование полости с гноем в мягких тканях;
деформация стопы;
стопа Шарко (диабетическая остеоартропатия): разрушение костей и суставов стопы, приводящее к инвалидности при отсутствии лечения;
гангрена при сахарном диабете: омертвение тканей.

Несмотря на прогресс в диагностике эндокринологических заболеваний, у почти половины пациентов (47%) диагноз гангрена при сахарном диабете ставится на поздних стадиях.

Справочно. Наиболее серьезными последствиями являются ампутация и летальный исход вследствие интоксикации или сепсиса.

Ежегодно в России выполняется около 12 000 ампутаций по причине диабетической стопы. Ампутации стопы подвергаются 1,2% больных сахарным диабетом 1 типа и 0,7% больных сахарным диабетом 2 типа.

Ампутации на уровне голени и выше производятся у 0,4% и 0,1% пациентов соответственно.

К какому врачу обращаться при диабетической стопе

При первых признаках диабетической стопы необходимо незамедлительно обратиться к эндокринологу или хирургу.

В зависимости от ситуации, к лечению могут быть привлечены и другие специалисты:

сосудистый хирург;
ортопед;
дерматолог;
невролог;
подолог.

Справочно. Врач начнет прием со сбора анамнеза: выяснит длительность заболевания сахарным диабетом, текущую терапию и ее эффективность.

Далее проведет осмотр стоп, оценив состояние кожи и ногтей, наличие ран, а также определит температуру кожи ног методом пальпации.

Диагностика

Диагностика диабетической стопы, как правило, несложна при наличии явной клинической картины.

Однако гнойные процессы, локализующиеся в глубоком подошвенном пространстве, могут затруднить диагностику и выбор правильной тактики лечения, что часто приводит к повторным операциям и повышает риск развития гангрены. Этот момент стоит иметь в виду.

Справочно. Раннее выявление гангрены при сахарном диабете требует комплексного подхода и регулярного наблюдения пациентов группы риска у эндокринолога, сосудистого хирурга и ортопеда.

При подозрении на осложнения проводится всестороннее обследование, включающее:

клиническая оценка: сбор анамнеза выявляет жалобы на нарушения чувствительности, отёк, боль и наличие язв. Объективно определяется изменение цвета кожи (от покраснения до почернения), отёк (при колликвационном некрозе) или уменьшение объёма конечности (при коагуляционном некрозе), деформация стопы и ограничение подвижности суставов.

Инфицированные раны характеризуются гнойным отделяемым. Наблюдается снижение или полная потеря различных видов чувствительности, ослабление коленных и ахилловых рефлексов. Лодыжечно-плечевой индекс снижается до значений менее 0,6-0,9;
лабораторные анализы: в крови обнаруживается повышенный уровень глюкозы натощак (более 7 ммоль/л), гликированного гемоглобина (более 6,5%), холестерина, триглицеридов, ЛПВП и ЛПНП. В моче повышается концентрация глюкозы и кетоновых тел. При наличии гнойного воспаления проводится бактериологическое исследование отделяемого из раны;
инструментальные методы: для оценки кровотока используются УЗДГ и рентгеноконтрастная ангиография сосудов нижних конечностей. Типичные изменения включают снижение капиллярного кровотока, повышение регионарного сосудистого сопротивления, поражение сосудистого русла и нарушение проходимости сосудов дистальнее окклюзии.

Справочно. Среди визуализирующих методов наиболее информативны рентгенография и МРТ стопы, которые позволяют выявить признаки остеоартропатии, остеопороза, остеолиза в области плюсны и предплюсны, а также гиперостозы.

Гангрена при сахарном диабете лечение

Справочно. Лечение гангрены при сахарном диабете проводится в условиях хирургического стационара и включает комплекс мер.

Сахароснижающие препараты заменяются инсулином с титрованием дозы для достижения компенсации. Проводится общая поддерживающая терапия, направленная на улучшение сердечно-сосудистой функции, детоксикацию и стимуляцию иммунитета.

Системная терапия включает препараты для улучшения кровообращения (ангиопротекторы, корректоры микроциркуляции), препараты, растворяющие тромбы (антикоагулянты прямого действия), и спазмолитики.

Для нормализации артериального давления применяются диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и бета-блокаторы.

При поступлении назначается эмпирическая антибиотикотерапия широкого спектра действия с последующей коррекцией в зависимости от результатов анализа на чувствительность к антибиотикам.

Справочно. В тяжелых случаях показаны переливания крови, инфузионная терапия для коррекции метаболических нарушений и реанимационные мероприятия.

Для разгрузки пораженной конечности используются костыли и инвалидная коляска.

Сухая гангрена лечится преимущественно консервативно с помощью регулярных перевязок. Омертвевшие ткани удаляются после появления признаков отторжения. Местно применяются средства для очищения раны и стимуляции заживления.

Влажная гангрена, в связи с интоксикацией и риском распространения некроза, требует оперативного лечения после формирования демаркационной линии. Для ограничения процесса пораженная конечность охлаждается льдом, а также проводятся внутриартериальные инъекции антибиотиков.

Справочно. Иссечение некротических тканей обычно проводится через 1-3 дня после госпитализации. В зависимости от объема поражения могут быть выполнены некротомия, некрэктомия или ампутация.

Некротомия (рассечение тканей) проводится для определения границ некроза, уменьшения воспаления и снижения интоксикации.

Некрэктомия (удаление нежизнеспособных тканей) показана при ограниченных участках некроза. После очищения раны при необходимости проводится аутодермопластика или другие методы закрытия дефекта. При обширном некрозе и риске его распространения показана ампутация.

Справочно. В отдаленном послеоперационном периоде, при отсутствии противопоказаний, проводятся плановые вмешательства для восстановления кровотока и профилактики рецидива гангрены.

Предпочтение отдается малоинвазивным процедурам с коротким периодом реабилитации, таким как стентирование периферических артерий, эндоваскулярная дилатация и артериализация вен конечности. Выбор метода определяется индивидуально.

Прогноз и профилактика

Прогноз при сухой гангрене относительно благоприятный, а степень ограничения подвижности конечности определяется площадью поражения.

Влажная гангрена имеет значительно худший прогноз, как для сохранения функции конечности, так и для жизни пациента.

Справочно. Смерть может наступить вследствие позднего обращения к врачу, распространения инфекции и некроза на вышележащие отделы конечности, развития сепсиса или полиорганной недостаточности на фоне тяжелой интоксикации.

Профилактика гангрены основана на правильном лечении сахарного диабета.

Необходимо строго соблюдать все рекомендации врача, включая прием лекарств, диету с низким содержанием углеводов и регулярные физические нагрузки.

Важно отказаться от курения, алкоголя и чрезмерного употребления жирной пищи – факторов, способствующих развитию атеросклероза.

Следует избегать травм, носить ортопедическую обувь, поддерживать ее чистоту и регулярно ухаживать за ногами.

Можно ли излечить диабет второго типа

Излечить диабет второго типа по силам тому, кто этого хочет. И нет необходимости для понимания процесса искать какие-то платные курсы. Автор данного текста лично на собственном опыте убедился в такой возможности.

Главные составляющие:

сильное желание;
переход на здоровую диету;
отказ от вредных привычек;
повышенная физическая активность.

Справочно. Анализ множества зарубежных исследований по псориазу (кожное воспаление) подтверждает все указанные составляющие. Почитайте материалы по ссылке. Пришлось много статей осмыслить.

Найдите в сети (они есть) книги Константина Монастырского (Функциональное питание) и Джейсона Фанга (Код диабета и Код ожирения). В этих книгах вы найдете как излечиться от диабета.

Автор этих строк за 6 месяцев без всяких таблеток освободился от сахара в крови, который в ноябре 2022 года привел его к инфаркту. В конце 2024 года при соблюдении указанных составляющих автор полностью восстановился. Чего и вам желаем!

Для подготовки статьи использовались следующие источники:

1. Аметов, А. С. Сахарный̆ диабет 2 типа. Проблемы и решения: в 4 т. / А.С. Аметов. — 3-е изд.,перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

2. Дедов, И.И. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. / И.И. Дедов [и др.]. – М.: Универсум Паблишинг, 1998. – 143 с.

3. Бреговский В.Б. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете / В.Б.Бреговский, A.A. Зайцев, А.Г. Залевская, О.И. Карпов // М.; СПб.: «Диля», 2004. — 263с.

4. Удовиченко, О.В. Диабетическая стопа / О.В. Удовиченко, Н.М. Грекова. – М.: Практ. мед., 2010. – 272 с.

5. Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения/ под ред. И.И.Дедова, М.В. Шестаковой.-М.,2011.- 477 с.

6. Бенсман, В.М. Хирургия гнойно–некротических осложнений диабетической стопы / В.М. Бенсман. – М.: Медпрактика–М, 2015. – 495 с.

7. Галстян, Г. Р. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы / Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, Д.Н. Егорова [и др.] // Раны и раневые инфекции. — 2015. — Т. 2, No 3. — С. 63-83.

8. Ahmad, J. The diabetic foot / J. Ahmad // Diabetes Metab. Syndr. – 2015. – № 15. – P. 1871–4021.