Эпиглоттит – редкое, но опасное заболевание

Эпиглоттит это острое воспаление надгортанника, которое по-прежнему представляет значительную проблему для ЛОР-врачей. Это заболевание встречается как у взрослых, так и у детей, но у детей оно протекает особенно тяжело и часто может быть смертельным.

В 90 % случаев причиной заболевания является бактерия Haemophilus influenzae (HIB инфекция). Также немаловажную роль в возникновении острого эпиглоттита играют Staphylococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, стрептококки группы А, В, С, а также вирусы гриппа и парагриппа.

Справочно. Из-за отека и скопления воспалительных клеток между эпителиальным слоем и хрящом надгортанника последний увеличивается в размере.

Отек быстро распространяется и затрагивает всю преддверную часть гортани (обычно не затрагивается область гортани ниже голосовых складок), из-за чего дыхательные пути сужаются, что может приводить к полной обструкции, остановке сердца и смерти.

Эпиглоттит что это

Эпиглоттит это внезапно возникающее и развивающееся с огромной скоростью бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может быстро привести к опасному для жизни нарушению проходимости дыхательных путей.

Это заболевание, сопровождающееся затрудненным дыханием, может вызвать серьезные осложнения, такие как септический шок, окологлоточная флегмона, медиастинит, а в редких случаях — менингит и перикардит.

Название болезни происходит от латинского слова «epiglottis», обозначающего надгортанник. В англоязычной литературе эпиглоттит также известен как supraglottis (супраглоттит) и supraglottic laryngitis (верхнеглоточный ларингит).

Справочно. Самым известным случаем эпиглоттита стало заболевание первого президента США Джорджа Вашингтона в 1799, который умер от данного заболевания зимой во время эпидемии гриппа. Этот случай — пример скоротечности заболевания. С утра — боль в горле, а вечером — смерть от удушья.

Возбудители эпиглоттита

Основным этиологическим агентом, вызывающим эпиглоттит, является гемофильная палочка (Haemophilus influenzae type b, или Hib).

С внедрением в 1985 году вакцинации против Hib для детей дошкольного возраста в ряде стран изменился спектр возбудителей, вызывающих воспаление надгортанника.

На передний план вышли такие микробные агенты, как Streptococcus группы A, B, C, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae и Neisseria meningitidis.

Также следует учитывать возможное участие вирусов из семейства Herpesviridae, таких как Varicella zoster и Herpes simplex type 1, а также вирусов парагриппа.

Справочно. В последние десять лет наблюдается рост заболеваемости эпиглоттитом в странах, где нет вакцинации детей до 5 лет против Hib, что приводит к тяжелым инвазивным формам гемофильной инфекции.

В настоящее время благодаря массовой вакцинации в Российской Федерации заболевание достаточно редко встречается у детей, а большинство случаев регистрируется у взрослых. Что важно — чаще в число пациентов попадают мужчины самого активного возраста (40-50 лет).

Предпосылки заболевания у детей

У детей анатомические особенности верхних дыхательных путей (ВДП) являются важными предрасполагающими факторами развития эпиглоттита.

Эти особенности включают следующее:

• Гортань у детей имеет относительно меньшие размеры и воронкообразную форму. Это приводит к более выраженному сужению просвета ВДП при одинаковой степени воспаления. Утолщение слизистой оболочки на уровне перстневидного хряща на 1 мм уменьшает просвет дыхательных путей у новорожденных на 75 %, а у детей старшего возраста — только на 20 %;

• У детей до 8-10 лет наиболее узкое место дыхательных путей находится на уровне перстневидного хряща (немного ниже голосовой щели), тогда как у старших детей и взрослых — это голосовая щель;

• Мягкий и податливый хрящевой скелет может способствовать сужению просвета ВДП при внешнем сдавлении;

• У детей до 3 месяцев основным является носовое дыхание, и при его нарушении быстро развиваются респираторные проблемы;

• Рыхлый, узкий и вытянутый надгортанник, который в случае воспаления быстро перекрывает вход в дыхательные пути;

• Непропорционально короткие голосовые связки;

• У детей младше 2 лет язык относительно велик по отношению к размерам нижней челюсти;

• Слизистая оболочка и рыхлая волокнистая соединительная ткань под ней склонны к развитию отека. Обилие лимфатических сосудов, слизистых желез и тучных клеток способствует повышенной сосудистой проницаемости, что увеличивает выраженность отека;

• Незрелость и недостаточная дифференцировка нервного аппарата, особенно 3-й рефлексогенной зоны, приводят к длительному рефлекторному спазму голосовой щели и стенозу гортани, так как рецепторы этой зоны обильно разветвляются на слизистой подскладкового пространства.

Таким образом, у детей раннего возраста есть анатомические особенности, которые способствуют сужению просвета ВДП при развитии патологических процессов.

Симптомы эпиглоттита

При эпиглоттите у детей внезапно появляются боль в горле, одинофагия и дисфагия, часто без очевидных признаков воспаления ротоглотки. В течение нескольких часов может возникнуть асфиксия, что потенциально фатально.

Часто наблюдается слюнотечение.

Ребенок обычно проявляет признаки интоксикации, такие как плохой или отсутствующий зрительный контакт, цианоз, раздражительность, неспособность успокоиться или быть отвлеченным, а также лихорадка и тревога.

Иногда появляются диспноэ, тахипноэ и инспираторный стридор. Это состояние часто заставляет ребенка занимать вынужденное положение (сидя с наклоном вперед, с выгнутой шеей и выдвинутой нижней челюстью и открытым ртом) для облегчения дыхания.

Справочно. Невозможность оставаться в этом положении может привести к дыхательной недостаточности.

Также могут наблюдаться втяжения уступчивых мест грудной клетки, таких как яремная область, надключичные впадины и межреберные промежутки.

У взрослых симптомы схожи с детскими: боль в горле, лихорадка, дисфагия и повышенное слюноотделение, но острые симптомы обычно развиваются более чем за 24 часа.

Справочно. Из-за большего объема дыхательных путей у взрослых обструкция встречается реже и не развивается так молниеносно.

У многих детей и взрослых воспаление ротоглотки протекает незаметно, однако острая боль в горле при нормальной глотке может указывать на эпиглоттит. Задержка в диагностике и лечении повышает риск обструкции дыхательных путей и смертельного исхода.

Патогенез эпиглоттита

Повреждение слизистой оболочки верхних дыхательных путей приводит к распространению бактерий, колонизирующих носоглотку, на более глубокие слои прилежащих тканей.

Справочно. Это распространение облегчается широкими сетями лимфатических сосудов в гортаноглоточном пространстве.

Отёк слизистой надгортанника может возникать вследствие воспаления язычной миндалины или нижних полюсов глоточных миндалин.

Анатомические образования, прилегающие к надгортаннику, часто также вовлекаются в воспалительный процесс. В результате увеличенной проницаемости сосудов жидкость проникает в подслизистое пространство.

Сужение просвета гортаноглотки сопровождается усиленной выработкой слизи в железах гортани. Из-за болевого синдрома и частичного перекрытия пищевода увеличенным надгортанником слюна не может быть полностью проглочена, что приводит к слюнотечению.

Справочно. С увеличением размеров надгортанника уменьшается пространство для прохождения воздуха в лёгкие, что ещё больше сужает просвет гортани.

Бактерии выделяют в сосудистое русло токсины, которые нарушают проницаемость лёгочных капилляров и целостность альвеолярного эпителия.

В результате этого часть жидкости перемещается из сосудистого русла в альвеолярное пространство лёгких, что ухудшает газообмен, приводит к нехватке кислорода для всех систем и органов, и может привести к сепсису и полиорганной недостаточности — неспособности внутренних органов выполнять свои функции.

Справочно. У детей, из-за узости дыхательных путей и быстроты ответной реакции организма на инфекции, часто наблюдаются острые стенозы (затруднение дыхания).

В зависимости от степени воспаления надгортанника различают отечную, инфильтративную и абсцедирующую формы эпиглоттита. Воспалительный процесс может затрагивать мышцы, межмышечную клетчатку и надхрящницу.

Осложнения эпиглоттита

Основные осложнения эпиглоттита включают:

• асфиксия (смерть от удушья): увеличенный надгортанник механически блокирует поступление кислорода в лёгкие. Происходит в 1-3,3% случаев;

• церебральная гипоксия: из-за нарушенного дыхания снижается концентрация кислорода в крови, что приводит к недостаточному его поступлению в мозг, вызывая серьёзные и часто необратимые изменения в тканях головного мозга;

• пневмония: инфекционное поражение лёгочной ткани, вызванное возбудителями эпиглоттита, такими как гемофильная палочка;

• менингит: воспаление оболочек головного и спинного мозга, часто вызванное гемофильной инфекцией;

• пневмоторакс: разрыв стенки альвеол с проникновением воздуха в плевральную полость, что вызывает давление на лёгкое и ещё больше затрудняет дыхание;

• абсцесс надгортанника: ограниченное гнойное воспаление надгортанного хряща;

• вторичные воспалительные реакции ближайших тканей: паратонзиллит (воспаление околоминдаликовой клетчатки), парафарингит (воспаление окологлоточного пространства), медиастенит (воспаление в средостении);

• сепсис: системное воспаление в ответ на инфекцию, приводящее к повреждению собственных тканей и органов.

Диагностика эпиглоттита

При обнаружении стридора (свистящее шумное дыхание) у детей необходимо учитывать возможные причины, такие как круп, бактериальный трахеит или попадание инородного тела в дыхательные пути.

Также стоит помнить о возможности вынужденного положения при паратонзиллярном или ретрофарингеальном абсцессе.

Для постановки диагноза эпиглотита важно немедленно госпитализировать пациента и провести подвижную фиброриноларингоскопию. Признаками этого заболевания могут быть сильные боли в горле и инспираторный стридор при нормальном фарингоскопическом обследовании.

Внимание. Осмотр глотки и гортани у детей может вызвать полную блокаду дыхательных путей. Только специально обученный персонал должен проводить такой осмотр, а он должен происходить в операционной, где есть возможность провести интубацию трахеи.

Это связано с риском развития рефлекторного спазма мышц гортани и возможной асфиксии.

При постановке диагноза возможно использование гибкой волоконно-оптической ларингоскопии у взрослых пациентов с воспаленным надгортанником, но это может быть опасно из-за возможного коллапса дыхательных путей.

Однако, прямая ларингоскопия может выявить мясисто-красный, жесткий, отечный надгортанник.

Справочно. Простая рентгенография также может быть полезна, но требует специальной техники, чтобы избежать ложноположительных результатов.

Кроме того, не рекомендуется транспортировать ребенка со стридором (если ставится диагноз ребенку) в рентгеновский кабинет.

Для поиска причины также можно взять мазок с поверхности надгортанника и провести анализ крови.

Проведение пульсоксиметрии у пациентов с крупом и эпиглоттитом рекомендуется для оценки степени дыхательной недостаточности и потребности в оксигенотерапии, а также для динамического контроля состояния.

Справочно. Рентгенография шеи в боковой проекции может быть рассмотрена в сомнительных случаях при установлении диагноза эпиглоттита у взрослых и детей с неярко выраженной симптоматикой.

Эпиглоттит, в отличие от крупа, характеризуется тяжелой бактериальной инфекцией, сопровождающейся высоким лейкоцитозом (>15·109/л) и повышенным уровнем C-реактивного белка.

Дифференциальная диагностика

Важно уметь различать круп и эпиглоттит с другими заболеваниями, которые могут привести к стенозу верхних дыхательных путей. Необходимо установить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение.

Эпиглоттит, как и круп, требует особого внимания из-за отсутствия широкой вакцинации против гемофильной инфекции типа b.

В отличие от вирусного крупа, эпиглоттит характеризуется отсутствием кашля, катаральных проявлений и осиплости голоса.

Круп и эпиглоттит

Принято подробней рассматривать очень похожие между собой заболевания — круп и эпиглоттит. В таблице явно указаны различия их между собой.

Организация медицинской помощи при эпиглоттите

При работе с предполагаемыми заболевшими эпиглоттитом следует придерживаться следующих правил:

• пациент с эпиглоттитом, которому требуется экстренная госпитализация, должен быть направлен в медицинскую организацию с отделением интенсивной терапии и возможностью проведения интубации трахеи. После этого может потребоваться перевод в отделение инфекционного стационара или боксированное отделение;

• не рекомендуется укладывать ребенка в скорой при транспортировке в стационар, чтобы предотвратить ухудшение состояния пациента, он должен находиться в положении сидя;

• в случае эпиглоттита пациенту может быть предоставлена стационарная помощь различными специалистами, такими как врач-педиатр, терапевт, инфекционист, оториноларинголог. При необходимости экстренной медицинской помощи анестезиолог-реаниматолог также может принимать участие;

• при проведении процедур, например инфузий, инъекций и ингаляций, необходимо проявлять осторожность с пациентом, страдающим от эпиглоттита, поскольку это может привести к возникновению асфиксии, что следует иметь в виду;

• в стационаре пациенты с эпиглоттитом проводят от 3 до 5 дней, что является средней длительностью пребывания;

• в качестве критерия для выписки принимаются следующие: стеноз купирован, температура и сатурация крови нормализованы, пациент самостоятельно принимает пищу и пьет жидкости, аппетит восстановлен.

Лечение

Для лечения эпиглоттита рекомендуется использовать препараты первой линии, такие как амоксиклав (амоксициллин/клавуланат) и лендацин (цефтриаксон).

Вторым вариантом может быть применение ампициллина с хлорамфениколом, цефуроксима, цефотаксима или ампициллин/сульбактама.

Важно применять антибактериальную терапию по рекомендации уровня С с уровнем достоверности доказательств 5. Для этого рекомендуется использовать цефотаксим в дозе 100–200 мг/кг в сутки или цефтриаксон в дозе 75 мг/кг в сутки в течение 7–10 дней.

Если заболевание вызвано S. aureus, рекомендуется применять клиндамицин в дозе 30 мг/кг в сутки или ванкомицин в дозе 40 мг/кг в сутки в течение 7–10 дней. Прием пероральный.

Амоксициллин + клавулановая кислота:

• Для новорожденных и детей до трех месяцев рекомендуется принимать суспензию 125+31,25 мг/5 мл и 250+62,5 мг/5 мл в дозе 30 мг на килограмм веса в течение суток, разделенной на два приема через каждые 12 часов. Для детей старше трех месяцев дозировка составляет от 20 до 40 мг на килограмм веса при легких и средних формах инфекций, также разделенная на три приема в течение суток через каждые 8 часов;

• Суспензия 400 мг+57 мг/5 мл рекомендуется принимать детям старше трех месяцев в дозе 45 мг на килограмм веса в течение суток, разделенной на два приема;

• Для взрослых и детей старше 12 лет с массой тела более 40 кг рекомендуется принимать диспергируемые таблетки препарата 500 мг/125 мг по одной штуке каждые 12 часов (2-3 раза в день).

Цефалоспорины третьего поколения – цефиксим и др.

Детям в возрасте от 6 месяцев до 12 лет рекомендуется принимать суспензию цефиксим в дозе 8 мг/кг массы тела раз в сутки или 4 мг/кг массы тела через каждые 12 часов.

Макролиды не используются при эпиглоттите, вызванном Haemophilus influenzae.

Следует воздержаться от:

• применения паровых ингаляций с бронхолитиками, муколитиками,
• приема снотворных и седативных средств,
• провокаций беспокойства из-за возможной угрозы рефлекторного ларингоспазма.

Справочно. В случае асфиксии и невозможности проведения интубации у пациентов с эпиглоттитом, рекомендуется выполнение трахеотомии или временной трахеостомии, а также коникотомии (кониотомии).

Прогноз и профилактика

Важно не забывать о серьезности прогноза при эпиглоттите, но благодаря своевременному лечению шансы на выздоровление увеличиваются.

Для пациентов со стенозом гортани необходимо немедленно устранить эпиглоттит.

Чтобы снизить вероятность возникновения опасного эпиглоттита, важно проводить профилактическую вакцинацию в детских поликлиниках.

Детям от 3 месяцев до 5 лет рекомендуется вакцинация против HIB-инфекции.

Согласно Национальному календарю профилактических прививок России, детям из группы риска в возрасте 3 – 4.5 и 6 месяцев необходимо провести вакцинацию против гемофильной инфекции с последующей ревакцинацией в 18 месяцев (вместе с АКДС).

Вакцины против гемофильной инфекции, такие как Акт-ХИБ, Хиберикс и комбинированная вакцина Пентаксим, зарегистрированы в России.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:

1. Пальчун В. Т. Оториноларингология / В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. – М.: Медицина, 2002. – 576 с.

2. Савенкова М. С., Балясинская Г. Л., Бычков В. А., Воронеж В. А., Коробки Л. М. Вопросы современной педиатрии, том 7/5. Острый эпиглотитт у детей (этиопатогенез, диагностика, лечение), 2008.

3. Соболева М.К., Гоева С.В., Кольцов О.В. и др. Типичные ошибки в диагностике и терапии эпиглоттита: Мат. X Съезда педиатров России. — М., 2005. — С. 494.

4. Балясинская Г. Л. Об остром эпиглоттите у детей / Г. Л. Балясинская, Л. Н. Оксамитная, Д. В. Попов // Вестн. оторинолар. – 1999. – № 1. – С. 55–56.

5. Семенов Ф.В., Зинкин А.Н. Эпиглоттит (у детей и взрослых): Методические рекомендации. — Краснодар, 2007. 34 с.

6. Шустер А. М. Неотложная помощь в оториноларингологии / А. М. Шустер, В. О. Калина, Ф. И. Чумаков. – М.: Медицина, 1989. – 314 с.