Актиномикоз – инфекция, которая сложно диагностируется

Актиномикоз — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями из порядков Actinomycetales и Bifidobacteriales. Оно поражает различные органы и ткани, образуя плотные инфильтраты и свищи.

Наиболее частый возбудитель — Actinomyces israelii, анаэробная грамположительная бактерия, обитающая в ротовой полости, пищеварительном и мочеполовом трактах.

Повреждение слизистой оболочки способствует проникновению бактерий в ткани и органы, вызывая коинфекцию с другими микроорганизмами.

Справочно. Инфекция может поражать любые органы, но выделяют четыре основных клинических типа в зависимости от первичного очага: шейно-лицевой, грудной, брюшно-тазовый и генерализованная форма.

Реже актиномикоз встречается в центральной нервной системе, костях, мышцах и протезных суставах.

Заболевание распространено во всех возрастных группах и регионах, но чаще встречается у людей в возрасте 15-35 лет. Женщины в пременопаузе и мужчины болеют чаще. У женщин чаще диагностируется брюшно-тазовая форма актиномикоза.

Диагностика актиномикоза затруднена из-за его редкости, ограниченного опыта врачей и сложностей в культивировании возбудителя.

Актиномикоз что это

Актиномикоз — хроническое гнойное заболевание, не передающееся от человека к человеку. Характеризуется образованием плотных синюшно-красных инфильтратов с множественными гнойными очагами и свищами.

Справочно. Инкубационный период может длиться от нескольких недель до нескольких лет.

Возбудитель актиномикоза проникает в организм чаще всего из полости рта или пищеварительного тракта. В толстой кишке создаются благоприятные условия для внедрения актиномицетов.

Актиномикоз что это

Распространение возбудителя происходит контактным путем по подкожной клетчатке и тканям. Возможно также распространение с током крови.

Около 50% случаев актиномикоза поражают область шеи и лица. Абдоминальный актиномикоз (20% случаев) обычно локализуется в аппендиксе и илеоцекальной области.

Актиномикоз возбудитель

Актиномикоз и нокардиоз вызываются различными видами бактерий:

  • актиномикоз: Actinomyces israelii, A. bovis, Streptomyces albus, Micromonospora monospora, а также редкие виды, такие как A. viscosus и A. Radingae;
  • нокардиоз (атипичный актиномикоз) и мицетома: Nocardia asteroides и N. brasiliensis.

Термин «актиномицеты» (ранее применявшееся название “лучистые грибки” устарело) используется для описания грамположительных бактерий, которые могут образовывать разветвленный мицелий. Эти бактерии также могут принимать форму палочек и кокков.

Несмотря на способность к спорообразованию, актиномицеты классифицируются как анаэробные патогены. В кислородной среде они погибают, поэтому локализация в полостях тела (например, ротовой или кишечной) не приводит к развитию заболевания.

Справочно. Однако при нарушении слизистой оболочки и распространении бактерий в ткани с низкой концентрацией кислорода они начинают активно размножаться и вызывать поражения.

Сопутствующие аэробные и анаэробные бактерии также играют роль в развитии актиномикоза.

Актиномикоз возбудитель

Полимикробная флора, включающая Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Fusobacterium spp. и других, может усугубить течение заболевания, изменить его клиническую картину и способствовать распространению инфекции.

Актиномикоз классификация

Актиномикоз классифицируется на первичный и вторичный в зависимости от пути проникновения возбудителя.

При первичной форме инфекция попадает в организм через повреждения кожи или слизистых. Вторичная форма возникает при распространении возбудителя из существующего очага с током крови или лимфы.

Течение заболевания проходит через четыре стадии:

  • инфильтративная: образуется инфильтрат с размытыми границами;
  • абсцедирования: в инфильтрате формируются многочисленные абсцессы;
  • свищевая: абсцессы вскрываются, выделяя содержимое наружу;
  • рубцевания: развивается при успешном лечении. На месте поражения образуется рубец, симптомы исчезают или существенно ослабевают.

Формы актиномикоза

Возбудители этого заболевания обладают широкими возможностями к проникновению в любые органы и системы организма. Рассмотрим наиболее известные формы актиномикоза.

Формы актиномикоза

Оставим без рассмотрения такие уж редкие, но известные в медицинской статистике, как актиномикоз ЦНС. Воздействие на центральную нервную систему грибковой инфекции — это уже за пределами короткой статьи.

Челюстно-лицевой актиномикоз

Локализация

Очаги поражения чаще всего располагаются в нижней челюсти и области подбородка.

Причины

К причинам локализации относятся:

  • пародонтоз;
  • микротравмы и ушибы лица и шеи;
  • переломы нижней челюсти;
  • травмы при удалении зубов, особенно «зубов мудрости»;
  • периапикальные гранулемы;
  • нарушение микрофлоры полости рта;
  • слюнные и зубные камни;
  • кариес;
  • анатомические аномалии (например, бранхиогенный свищ шеи).
Симптомы

Спустя несколько дней или недель после травмы в месте поражения появляется:

  • отек;
  • безболезненный плотный инфильтрат, который со временем увеличивается;
  • инфильтрат спаян с окружающими тканями и не имеет четких границ, деформируя лицо;
  • покраснение кожи;
  • дергающая пульсирующая боль;
  • размягчение инфильтрата;
  • появление участков с жидкостью (гноем, выпотом или кровью);
  • вскрытие свищей с гранулированным устьем;
  • выделение гнойно-кровянистого отделяемого;
  • уплотнение пораженных тканей в течение длительного времени.

Торакальный актиномикоз

Локализация

Актиномикоз поражает различные ткани в зависимости от места проникновения возбудителя. Наиболее часто поражаются легкие, грудная стенка и молочные железы.

В некоторых случаях инфекция распространяется за пределы грудной клетки, затрагивая шею, подмышечную, челюстно-лицевую и брюшную полости.

Причины

Развитию торакального актиномикоза способствуют:

  • травмы грудной клетки;
  • операции;
  • огнестрельные ранения;
  • хронические заболевания легких (например, ХОБЛ);
  • абсцессы и туберкулез легких;
  • хронический гнойный гидраденит;
  • ослабленный иммунитет (например, при СПИДе).
Симптомы

Течение торакального актиномикоза может проявляться различными симптомами, в зависимости от пораженной области:

  • бронхит;
  • трахеит;
  • плевропневмония;
  • абсцесс легкого;
  • осумкованный плеврит;
  • остеомиелит ребер.

Абдоминальный актиномикоз

Локализация

Актиномикоз преимущественно поражает переднюю брюшную стенку, область илеоцекального угла и прямую кишку. Реже встречается поражение печени, пищевода и желудка.

Причины

Развитию актиномикоза способствуют различные воспалительные процессы в брюшной полости и малом тазу, такие как:

  • аппендицит;
  • язвенный колит;
  • энтероколит;
  • дивертикулит;
  • криптит;
  • наличие желчных или каловых камней.

Также актиномикоз может возникать после травм, хирургических вмешательств и ушибов.

Абдоминальный актиномикоз Связь актиномикоза с аппендицитом

Исследования показали, что в 5% случаев аппендицит вызывается актиномицетами в сочетании с другими бактериями.

При определенных условиях актиномицеты, присутствующие в аппендиксе, могут спровоцировать развитие актиномикоза, который на ранних стадиях может быть ошибочно принят за «аппендикулярный инфильтрат».

Генитальный актиномикоз

Актиномикоз гениталий, составляющий около 7,6% всех гнойно-воспалительных заболеваний женской половой системы, возникает в результате внедрения бактерий рода Actinomyces.

Причины

В качестве причин выступают следующие:

  • травмы (включая бритьё, пирсинг, длительную езду на велосипеде);
  • хронические гнойные заболевания (гидраденит, бартолинит);
  • переохлаждение;
  • аборты и родовые травмы;
  • введение инородных тел (в том числе при нетрадиционных половых практиках);
  • эрозии шейки матки;
  • хронические заболевания органов малого таза (аппендицит, эндометриоз, аднексит);
  • острые гнойные процессы в малом тазу;
  • перенесённые инфекции.

Особую роль в развитии актиномикоза матки и придатков играет травматичное введение и длительное использование внутриматочной спирали, которая может стать носителем бактерий.

Клиническая картина

В месте внедрения актиномицет образуется актиномикотическая гранулема, которая изначально может протекать бессимптомно. Постепенно формируется плотный инфильтрат, выявляемый при УЗИ или пальпации.

На стадии абсцедирования появляются боли, иррадиирующие в прямую кишку, бедро, поясничную и надлобковую области. В дальнейшем могут образоваться свищи во влагалище, прямую кишку или мочевой пузырь.

Параректальный актиномикоз

Локализация

Заболевание локализуется в:

  • крестцово-копчиковая область;
  • перианальная область;
  • ректальная область;
  • ягодицы.
Причины

Среди причин выделяют следующие:

  • эпителиально-копчиковые кисты;
  • эмбриональные протоки в копчиковой области;
  • хронический парапроктит;
  • хронический гнойный гидраденит паховых областей и промежности;
  • геморроидальные узлы и трещины в области ануса.
Симптомы

Параректальный актиномикоз является серьезным и прогрессирующим заболеванием, которое оказывает значительное влияние на качество жизни. Оно тесно связано со здоровьем прямой кишки и соблюдением гигиены.

Симптомы могут включать:

  • болезненные припухлости в пораженных областях;
  • образование свищей, которые могут выделять гной;
  • повышенная температура тела;
  • общая слабость и недомогание.

Актиномикоз симптомы

Актиномикоз характеризуется формированием плотных зон, состоящих из множества мелких сообщающихся абсцессов, окруженных грануляционной тканью.

Эти поражения склонны образовывать свищи, соединяющиеся с кожей и выделяющие гной, содержащий характерные «серные» гранулы. Эти гранулы не содержат серы, но получили свое название из-за желтоватого цвета. Они представляют собой переплетенные нити бактерии Actinomyces.

Инфекция распространяется преимущественно по соседним тканям, а гематогенное распространение встречается редко.

Шейно-лицевая форма

Начинается как небольшая плотная опухоль под слизистой оболочкой рта или кожей шеи.

Позже образуются области размягчения, которые дренируются через пазухи и свищи, выделяя характерные серные гранулы.

Может поражать щеку, язык, глотку, слюнные железы, кости черепа, мозговые оболочки или головной мозг.

Абдоминальная форма

Поражает кишечник (чаще слепую кишку и аппендикс) и брюшину.

Симптомы: боль, лихорадка, рвота, диарея/запор, истощение.

Образуются образования в брюшине, вызывая частичную кишечную непроходимость.

Возможен дренаж кишечных свищей, распространяющийся на брюшную стенку.

Тазовая форма

Наблюдается у женщин с внутриматочной спиралью.

Симптомы: вагинальные выделения, боль в тазу или нижней части живота.

Торакальная форма

Поражает легкие, напоминая туберкулез.

Симптомы: боль в груди, лихорадка, продуктивный кашель.

Может привести к перфорации грудной клетки и образованию хронических дренажных свищей.

Генерализованная форма

Инфекция распространяется гематогенно в различные области, включая кожу, позвоночник, головной мозг, печень, почки, мочеточники и женские половые органы.

Симптомы зависят от локализации инфекции (например, боль в пояснице, головная боль, боль в животе).

Осложнения актиномикоза

Отсутствие своевременной диагностики и лечения актиномикоза приводит к его хронизации и рецидивирующему течению, что негативно сказывается на качестве жизни пациента.

Хронический актиномикоз может вызывать серьезные осложнения и инвалидность:

  • постоянная гнойная интоксикация;
  • устойчивая анемия, не поддающаяся лечению;
  • нарушение функции пораженного органа из-за рубцевания тканей и деформации структур;
  • образование спаек в брюшной полости и малом тазу, которые изначально выступают защитным механизмом, но в дальнейшем препятствуют распространению инфекции;
  • септикопиемия (распространение инфекции по кровотоку);
  • развитие рака в очаге актиномикоза;
  • амилоидоз внутренних органов;
  • летальный исход.

В литературе отмечены случаи, когда торакальный актиномикоз привел к возникновению новообразования лёгкого.

Диагностика актиномикоза

Для постановки предварительного диагноза актиномикоза учитываются клинические признаки и наличие A. israelii или других Actinomyces, подтвержденное микроскопией и посевом биоматериала (оптимально — эндоскопически полученной мокроты, гноя или биоптата).

Справочно. Дополнительные методы визуализации (рентгенография грудной клетки, компьютерная томография брюшной или грудной полости) применяются по показаниям.

Под микроскопом микроорганизм выглядит как одиночные гранулы или сложные образования из разветвленных и неразветвленных волнистых бактериальных нитей.

Диагностика актиномикоза

Также можно увидеть клетки гноя, окруженные лучистой внешней зоной («булавовидная, гиалиновая») или как преломляющиеся нити, окрашивающиеся гематоксилином-эозином, но дающие положительную реакцию при окраске по Граму.

Для выделения и идентификации этих микроорганизмов необходимо проинформировать лабораторию о подозрении на актиномикоз, поскольку требуются специальные процедуры.

Справочно. Поражения, локализованные в любой области, следует дифференцировать от злокачественных новообразований.

Легочные поражения необходимо отличать от туберкулеза и рака.

Большинство абдоминальных поражений располагаются в илеоцекальной области и могут быть затруднительны для диагностики (требуется лапароскопия), за исключением случаев, когда появляются дренажные свищи на брюшной стенке.

Проблемы диагностики

Диагностика актиномикоза представляет трудности, несмотря на характерные клинические признаки.

Лабораторные методы подтверждают диагноз лишь у ограниченного числа пациентов: бактериологическое исследование — у 39%, кожно-аллергическая проба — у 30%, гистологическое исследование — у 31%.

Обнаружение мицелия или друз актиномицет затруднено даже при повторных исследованиях. Друзы могут подвергаться дегенеративным изменениям (частичному или полному лизису, гомогенизации, обызвествлению).

Справочно. Таким образом, в настоящее время не существует единого диагностического метода, который может достоверно подтвердить или исключить актиномикоз.

Необходим комплексный подход с использованием различных методов диагностики. Однако на дооперационном этапе основным остается клинический диагноз.

Ошибки диагностики

Вот что написал Рикман Годли в медицинском журнале Lancet, 5 января 1901 года:

“Все, что нам нужно сделать, это обратить внимание на необходимость поиска грибка во всех нагноениях сомнительного происхождения и учета заболевания при рассмотрении природы неясных опухолей.”

Обратите внимание на два ключевых положения: нагноение и сомнительного происхождения.

При диагностике нагноений с сомнительными результатами всегда следует поискать грибы. Если результат не прояснился – требуется второе мнение. То есть стоит поискать еще одного специалиста для проверки диагноза.

Справочно. Актиномикоз — редкое заболевание, которое может имитировать злокачественные опухоли, туберкулез или нокардиоз из-за своего прогрессирующего и непрерывного распространения. Это может затруднить диагностику.
Ошибки диагностики актиномикоза

В одном случае (Shinichi Miyazaki) пациент с легочным актиномикозом демонстрировал признаки, похожие на рак легких на ПЭТ-сканировании с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ). Легочный актиномикоз, диагностированный с помощью ФДГ-ПЭТ, встречается редко.

В другом случае у женщины в постменопаузе с аллергией на пенициллин было обнаружено уплотнение в молочной железе, напоминающее злокачественную опухоль.

Стандартным лечением актиномикоза является пенициллин. Однако из-за аллергии на пенициллин пациентке сначала назначили доксициклин. Позже его заменили на клиндамицин из-за тремора.

Актиномикоз лечение

Лечение актиномикоза проводится комплексно, учитывая локализацию и симптомы заболевания. Используются следующие методы (возможно в сочетаниях):

  1. Медикаментозное лечение:
    • препараты йода (в сочетании с антибиотиками или рентгенотерапией);
    • антибиотики (тетрациклины, пенициллины, карбопенемы, линкозамины, аминогликозиды, цефалоспорины);
    • иммунокорректоры и общеукрепляющие средства;
    • актинолизат.
  2. Местное лечение:
    • мази;
    • физиотерапевтические процедуры.
  3. Хирургическое вмешательство.

В настоящее время антибиотики являются основным методом лечения актиномикоза. Наиболее эффективны препараты из группы тетрациклинов, пенициллинов и карбопенемов.

Справочно. В списке рекомендованных препаратов: Флемоксин Солютаб, Панклав, Юнидокс Солютаб. Необходим длительный курс антибактериальной терапии (от 6 месяцев до 1 года) в высоких дозах.

Традиционная терапия включает внутривенное введение пенициллина в высоких дозах в течение нескольких недель, а затем пероральный прием пенициллина или его аналогов в течение полугода или года. В легких случаях может быть достаточно менее интенсивного лечения короткими курсами антибиотиков.

В ряде источников отмечается эффективность короткого курса лечения имипенемом в течение двух месяцев и цефтриаксоном при ежедневном применении в течение 3 недель.

Справочно. Для предотвращения рецидивов антимикробную терапию продолжают некоторое время после исчезновения симптомов.

Лечение коинфекций

При лечении актиномикоза следует учитывать сопутствующую патогенную микрофлору, которая может обладать высокой устойчивостью к антибиотикам из-за предыдущего применения различных химиопрепаратов.

Для борьбы с сопутствующей флорой применяют метронидазол (Метрогил, Трихопол, Эфлоран) и клиндамицин (Далацин, Климицин).

Для противовоспалительного эффекта назначают сульфаниламидные препараты (ко-тримоксазол, сульфадиметоксин, сульфакарбамид).

При присоединении грибковой инфекции используют противогрибковые препараты, такие как флуконазол, итраконазол, тербинафин, кетоконазол и другие.

Иммунокоррегирующие средства

Для лечения иммунодефицита рекомендуется прием Диуцифона внутрь по 0,1 г трижды в день или внутримышечно в виде 5% раствора по 5 мл через день в течение трех-четырех недель.

Кроме того, эффективным иммунокорректором является препарат «Циклоферон», который вводится внутримышечно по 2 мл через день в течение десяти дней.

Системный подход к лечению

Для успешного лечения требуется комплексный подход, включающий:

  • общеукрепляющую терапию для повышения иммунитета и эффективности иммунотерапии.
  • детоксикацию организма с помощью внутривенных растворов, таких как Гемодез и глюкоза.
  • стимуляцию регенерации с помощью аутогемотерапии (переливание собственной крови).
  • прием витаминов в стандартных дозах.
  • иммунотерапию Актинолизатом для повышения уровня антител и улучшения результатов лечения. Актинолизат вводится внутримышечно по 3 мл дважды в неделю, всего 25 инъекций на курс. Курсы повторяются 2-3 раза с месячными интервалами. Благодаря иммунотерапии можно уменьшить дозу антибиотиков и избежать побочных эффектов.
Внимание. Информация по лечению грибковых инфекций дана в ознакомительных целях. Любое лечение должен назначать квалифицированный специалист. Самолечение может привести к тяжелым последствиям.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:

1. Бурова С. А. Актиномикоз // Русский медицинский журнал. Хирургия, дерматология. 2001. Т. 9, № 3–4.

2. Агаева Н.А. Актиномикозы, как хронические гранулематозные заболевания // Биомедицина. — 2018. — № 1. — С. 14-15.

3. Мирзабалаева А.К., Котрехова Л.П., Аравийский Р.А. и др. Клинические варианты осложненного течения актиномикоза // Успехи медицинской микологии: сб. науч. тр. — Москва, 2004. — С.250-252.

4. Чернеховская Н.Е., Бурова С.А., Поваляев А.В. Актиномикоз бронхов и легких // Пульмонология. — 2008. — № 3. — С. 107-109.

5. Муравьёв А.В., Журавель Р.В., Халин Д.А., и др. Актиномикоз крестцово-копчиковой и перианальной областей // Колопроктология (научно-практический медицинский журнал). — 2008. — Т.23. — №1. — С.19-23.

6. Курбатова И. В., Плахотная Г. А. «Нетипичный» актиномикоз – микробиологические аспекты и клинические проявления // Лечащий врач. – 2008; 5: 53–6.

7. Zhang M, Zhang XY, Chen YB. Primary pulmonary actinomycosis: a retrospective analysis of 145 cases in mainland China. Int J Tuberc Lung Dis. 2017; 21 :825–31.

8. Hoekstra CJ, Hoekstra OS, Teengs JP, et al. Thoracic actinomycosis imaging with fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Clin Nucl Med. 1999; 24: 529–30.

Читайте также по теме
Обнаружены бластоспоры дрожжевых грибов в мазке – что делать

Похожие статьи

Back to top button
Клиника нашего здоровья